1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當(dāng)時(shí)完成，住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進(jìn)行復(fù)印，并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。

2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》）。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成?？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。

3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄，必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間（到時(shí)、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級護(hù)理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改，錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

4、為落實(shí)病人知情同意權(quán)，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的治療方案，均必須有醫(yī)療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，對一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時(shí)附在病程錄中。

5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。

1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》（2003版），病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。

2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。

3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào)。

4、對不合格病歷實(shí)行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎(jiǎng)懲依據(jù)。

 

一、病歷書寫的一般要求：
（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。
（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。
（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。
（四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。
（五）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號。
（六）日期和時(shí)間寫作要規(guī)范，例如1989.7.30.4［SX（）20［］am［SX］］或5pm。
（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
（八）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。
二、門診病歷書寫要求：
（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。
（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。
（三）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。
（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。
（五）病歷副頁及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。
（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。
（七）門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。
（八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
三、急診病歷書寫要求：
原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：
（一）應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。
（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。（四）對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：
（一）住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。
（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。
（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。
（四）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。
（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。
五、入院記錄書寫要求：
（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要。
（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24個(gè)時(shí)內(nèi)完成。
（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。
六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：
（一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。
（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。
（三）書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。
（四）病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。
（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。

七、表格式病歷的書寫要求與格式：
（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。
（二）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。
（三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。
八、病歷中其它記錄的書寫要求：
（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時(shí)完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l～2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。
（二）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。
（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。
（四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。

（五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果，出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一個(gè)月內(nèi)完成并有記錄。
（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

（七）住院醫(yī)師病歷書寫要求：

1、每年至少書寫住院病歷60份；甲級病歷率≥90%；

2、病歷主要內(nèi)容由本人記錄書寫，按《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行；

3、第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；

4、在急診、輔助科室輪轉(zhuǎn)不要求書寫病歷，在病房連續(xù)時(shí)間<1年，可按月計(jì)算，但至少取連續(xù)4個(gè)月的平均數(shù)。

5、本人將所寫病案號登記在下發(fā)的登記本上，每月5號前上交月相關(guān)資料到醫(yī)教管理處匯總。

 

 

1、處方的一般項(xiàng)目的書寫必須齊全、規(guī)范，字跡清楚，不得涂改，若有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。

2、處方內(nèi)容的書寫必須符合“臺一醫(yī)處方質(zhì)量管理規(guī)范”中的第二條第7～12款。

3、無正當(dāng)理由使用三聯(lián)抗菌物者，即視為不合格處方，若特殊情況必須使用，應(yīng)在處方正文第一行寫明簡要理由。

4、處方開具的其他要求必須符合“臺一醫(yī)處方質(zhì)量管理規(guī)范”中所規(guī)定的要求。

5、處方檢查的具體項(xiàng)目、要求詳見“臺一醫(yī)門診（病房）處方檢查評分表（試行）”，其中納入規(guī)定病種（指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項(xiàng)目的器官移植后的抗排異治療）和高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方不超過一個(gè)月量。但醫(yī)師必須注明理由。

6、處方醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并到醫(yī)務(wù)管理處注冊簽名留樣。

7、處方考核分?jǐn)?shù)≥95分者為合格，94分以下者為不合格，不合格處方扣月獎(jiǎng)10元/份，嚴(yán)重不合格處方扣月獎(jiǎng)20～50元/份。

8、質(zhì)管科負(fù)責(zé)每月的處方量化考核，對不合格處方實(shí)行登記制，對于存在問題較嚴(yán)重處方在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上予以通報(bào)。

 

 

各科室：

為著力貫徹執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，并確?；A(chǔ)醫(yī)療活動運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范糾紛的發(fā)生，在全面執(zhí)行既有規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院臨床醫(yī)療活動實(shí)施時(shí)間——行為程序進(jìn)行監(jiān)控考核，辦法如下：

（一）時(shí)間程序：考核12個(gè)位點(diǎn)

1、接診時(shí)含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時(shí)間及醫(yī)師診視即刻的時(shí)間。

2、醫(yī)囑開列時(shí)間。

3、查房時(shí)指查某一病員的具體時(shí)間。

4、首次病程錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。

5、醫(yī)囑修改時(shí)間。

6、病程記錄時(shí)間。

7、病情變化時(shí)間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時(shí)間。

8、搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時(shí)間。

9、上級醫(yī)師診視時(shí)間。

10、與家屬溝通的具體時(shí)間。

11、術(shù)后首次病程記錄時(shí)間。

12、轉(zhuǎn)科記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄時(shí)間。

以上12個(gè)時(shí)間位點(diǎn)要求記錄到日、時(shí)、分。

（二）行為程序考核

1、醫(yī)囑部分4個(gè)位點(diǎn)

⑴開列時(shí)間及簽名確切清楚。

⑵醫(yī)囑符合治療原則。

⑶符合書寫規(guī)范。

⑷不得涂改。

2、病程記錄部分

⑴首次病程錄：須記錄病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計(jì)劃。

⑵首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認(rèn)的記錄為不合格。

⑶病程記錄中每周必須有醫(yī)療組長查房分析意見。

⑷實(shí)行三級負(fù)責(zé)制的須記錄二級醫(yī)生分析意見。

⑸明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據(jù)變化情況的記錄。

⑹反映治療變更動機(jī)、原因。

⑺對各種（類）檢查單的陽性結(jié)果要充分結(jié)合臨床分析。

⑻48小時(shí)內(nèi)必須有二級醫(yī)生或醫(yī)療組長分析意見，內(nèi)容包括補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，以及治療計(jì)劃。

⑼診斷術(shù)語以國際疾病分類即ICD編碼為標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范使用。

⑽出院記錄不得涂改或有漏項(xiàng)。

⑾有與病人及家屬溝通的記錄。

⑿各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。

1、抽檢病歷不少于開放病床數(shù)的1/3。

2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機(jī)抽定。

3、受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通交流、確認(rèn)。

1、考核實(shí)行兩點(diǎn)否決制，時(shí)間程序位點(diǎn)和行為程序各1點(diǎn)不合要求者，或其中一程序2點(diǎn)不合要求者，視該病歷為不合格病歷。

2、對不合格病歷實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以出院人數(shù)，整改時(shí)限下月抽查時(shí)。

3、扣罰的數(shù)額上交院財(cái)務(wù)。

4、考核由醫(yī)教處組織質(zhì)管人員完成，臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。

 

為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好落實(shí)《浙江省病歷書寫規(guī)范》，不斷提高病歷質(zhì)量，尤其是病歷書寫質(zhì)量，對本院現(xiàn)病歷書寫實(shí)行二級考核：

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，依法行醫(yī)，促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的全面提高。

以《浙江省住院病歷評分表》為標(biāo)準(zhǔn)

1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進(jìn)行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。

2、院部每月對各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進(jìn)行考核，隨機(jī)抽查科室各醫(yī)療組病歷1～2份，歸檔病歷5～8份，每季考評一次；將分析意見和整改意見匯總，發(fā)表在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上，每科一本，作為反饋信息（一方面向科室反饋，另一方面向領(lǐng)導(dǎo)反饋）。

3、發(fā)現(xiàn)問題，責(zé)成當(dāng)事人立即糾正，處理按《病歷質(zhì)量時(shí)間行為程序監(jiān)控考核辦法》執(zhí)行。

 

 

1、抗菌藥物的分級使用管理是由醫(yī)療感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)管、院感職能部門具體負(fù)責(zé)實(shí)施的。

2、抗菌藥物的使用必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，減少毒副反應(yīng)，減少預(yù)防性抗菌藥物的使用。嚴(yán)格控制缺乏指征抗菌藥物的使用，堅(jiān)決制止濫用抗菌藥物。積極開展并規(guī)范圍術(shù)期用藥。

3、必須貫徹有樣必采的原則，藥敏結(jié)果未報(bào)告前或病情不允許情況下，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。用抗菌藥前采樣（可多次）送培養(yǎng)和藥敏，待藥敏報(bào)告后再調(diào)整。

4、遵循分線用藥原則，根據(jù)病情應(yīng)用抗菌藥物，提倡應(yīng)用第一線藥物，控制第二線藥物，嚴(yán)格控制第三線藥物的使用。

5、普通感染或預(yù)防性使用抗菌藥物提倡首選一線抗菌藥物；二線抗菌藥物的使用，原則上應(yīng)由主治醫(yī)師以上批準(zhǔn)后方可使用；三線抗菌藥物的使用，應(yīng)根據(jù)藥敏或有關(guān)專家會診或疑難病討論意見，由經(jīng)管醫(yī)師提出申請，科主任審批，報(bào)分管院長或質(zhì)管科審批后方可使用。

6、審批后的三線抗菌藥物的使用期限不超過七天，若確需繼續(xù)使用，應(yīng)重新辦理審批手續(xù)。

7、實(shí)行三線抗菌藥物使用審批登記制，具體由質(zhì)管科負(fù)責(zé)。質(zhì)管科每月對使用審批情況檢查，檢查結(jié)果納入科室抗菌藥物量化考核。

8、堅(jiān)持量化考核結(jié)果與獎(jiǎng)罰措施掛鉤，對情況特別嚴(yán)重者予以通報(bào)處理。

 

 

按照“浙江省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案（試行）”，進(jìn)一步提高我院合理使用抗菌藥物水平，結(jié)合本院實(shí)際，特作以下規(guī)定：

1、抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應(yīng)用（個(gè)別也可局部應(yīng)用）的各種抗生素以及喹諾酮類、磺胺類、硝基咪唑類、硝基呋喃類等化學(xué)合成藥?？咕幬镉糜诩?xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物。

2、力爭在使用抗菌藥物治療前，正確采集標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。未獲結(jié)果前或病情不允許耽擱的情況下，可根據(jù)臨床診斷針對最可能的病原菌，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。一旦獲得感染病原培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)根據(jù)該病原菌的固有耐藥性與獲得性耐藥特點(diǎn)以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。

3、感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療直接關(guān)系到患者的治療效果與預(yù)后，因此十分重要，須認(rèn)真對待。在經(jīng)驗(yàn)治療前應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì)，對輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選用一般抗菌藥物。對醫(yī)院感染或嚴(yán)重感染、難治性感染應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推測可能的病原菌及其耐藥狀況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強(qiáng)及安全性好的殺菌劑，可以聯(lián)合用藥。對導(dǎo)致臟器功能不全、危及生命的感染所應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋可能的致病菌。

4、培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)評價(jià)其意義。根據(jù)臨床用藥效果，盡快確定致病菌及其耐藥狀況，以便有針對性地選用作用強(qiáng)的敏感抗菌藥。無感染表現(xiàn)的陽性培養(yǎng)結(jié)果一般無臨床意義，應(yīng)排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。

5、臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)性、毒負(fù)反應(yīng)和給藥劑量、用法，制訂個(gè)體化的方案。限制無指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒感染者原則上不得使用抗菌藥物。選用藥物應(yīng)以同療效藥物中的窄譜、價(jià)廉的藥物為先。力求選用對病原菌作用強(qiáng)，在感染部位濃度高的品種，此外要綜合考慮以下因素：

⑴患者的疾病狀況：疾病、病情嚴(yán)重程度、機(jī)體生理、病理、免疫功能狀態(tài)等。

⑵藥物的有效性：包括抗菌藥物的抗菌譜，抗菌活性、藥代動力學(xué)特點(diǎn)（吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細(xì)胞內(nèi)濃度等），藥效學(xué)特點(diǎn)及不良反應(yīng)等。

⑶本地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病區(qū)細(xì)菌耐藥狀況：選用病原菌敏感的抗菌藥物。

⑷給藥途徑：應(yīng)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度及藥代動力學(xué)特點(diǎn)決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。

⑸有多種藥物可供選用時(shí)，應(yīng)以窄譜、不良反應(yīng)少、價(jià)廉者優(yōu)先。

⑹其他：藥物的相互作用、供應(yīng)等。

6、抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時(shí)（重癥感染48小時(shí)）后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。

7、療程：一般感染待癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥2-3天，特殊感染按特定療程執(zhí)行。

8、抗菌藥物治療的同時(shí)不可忽視必要的綜合治療，不過分依賴抗菌藥物。

9、盡量避免皮膚粘膜局部用藥，以防對臨床常用藥物耐藥的菌株產(chǎn)生。若局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在局部感染灶難以達(dá)到有效濃度時(shí)，可考慮局部選用如下外用制劑：呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，包括抗菌藥物的呼吸道吸入給藥。

10、加強(qiáng)對抗菌藥物使用中的不良反應(yīng)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并妥善處置，認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度。療程中對已知或發(fā)生率高的不良反應(yīng)進(jìn)行臨床監(jiān)測，并采取必要的防止措施。必須使用某些不良反應(yīng)明顯的抗菌藥物時(shí)，尤其是老年、嬰幼兒及腎功能減退等患者應(yīng)進(jìn)行治療藥物濃度監(jiān)測，提高用藥的安全性和療效。對較長時(shí)間使用抗菌藥物的患者，要嚴(yán)密監(jiān)測菌群失調(diào)、二重感染，特別是深部真菌感染。

11、對病情復(fù)雜的難治性感染病例，應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi)專業(yè)人員進(jìn)行會診，制定給藥方案，提高治療效果。指定抗菌藥物治療方案時(shí)應(yīng)注意藥物的成本—效果比。

1、成立“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”，由主管院長、醫(yī)務(wù)部、院感科、臨床抗感染專家、藥劑科、細(xì)菌室等組成。

2、制訂和實(shí)行抗菌藥物分線管理和審批制度，執(zhí)行情況必須在病程記錄上體現(xiàn)。

3、門診處方抗菌藥以單用為主，原則上不超過三天量，最多不超過7天，嚴(yán)格控制聯(lián)用，三聯(lián)用藥原則上禁用（抗結(jié)核藥物除外）。

4、醫(yī)院感染管理科定期統(tǒng)計(jì)和分析全院抗菌藥物使用率等，以便隨時(shí)掌握異?，F(xiàn)象；并會同檢驗(yàn)科每季定期公布全院常見病原菌分布及耐藥情況。

5、按衛(wèi)生部臨檢要求做微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定及藥敏工作，并開展耐藥菌監(jiān)測。

6、提倡使用或更改抗菌藥物前采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率必須達(dá)到60%以上。

7、藥房建立各種抗菌藥物的出入及消耗登記制度。

三、抗菌藥物分線管理

1、抗菌藥物分三線管理，第一線藥物抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應(yīng)小，價(jià)格低廉；第二線藥物抗菌譜較廣、療效好，但不良反應(yīng)較明顯或價(jià)格較貴；第三線藥物療效獨(dú)特但毒性較大、價(jià)格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及發(fā)生耐藥后果嚴(yán)重的品種。

2、限制無指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原則上不得使用抗菌藥物，手術(shù)患者須遵循圍手術(shù)期用藥原則。

3、根據(jù)本院情況，建立抗生素分級管理制度，根據(jù)病情應(yīng)用抗生素時(shí)，提倡應(yīng)用第一線藥物，控制第二線藥物，嚴(yán)格控制第三線藥物的使用。二線藥物的使用需主治醫(yī)師或醫(yī)療組長同意，三線藥物的使用需科主任或醫(yī)務(wù)管理處批準(zhǔn)同意。

 

 

1、臺一醫(yī)抗菌藥物使用量化考核標(biāo)準(zhǔn)詳見“臺一醫(yī)抗菌藥物合理使用專項(xiàng)檢查評分表”；

2、抗菌藥物合理使用及管理的方法詳見院感科下發(fā)的“浙江省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案（試行）”；

3、抗菌藥物量化考核結(jié)果處理辦法：≥90分為合格，80～89分扣月獎(jiǎng)20元/份，60～79分扣月獎(jiǎng)50元/份，≤59份扣月獎(jiǎng)100元/份。

4、對抗生素質(zhì)控組在每月的檢查工作中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況，均在當(dāng)月《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中予以通報(bào)。

 

 

1、每個(gè)月組織一次會議對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全進(jìn)行分析、討論。

2、每個(gè)星期兩次（周二、周五下午），由醫(yī)院病歷檢查小組對全院臨床科室的現(xiàn)診病歷和歸檔病歷進(jìn)行檢查，并做統(tǒng)計(jì)分析。

3、每季度對門急診病歷進(jìn)行抽查一次。

4、每個(gè)月對各種申請單、門急診處方進(jìn)行一次抽查。

5、每個(gè)月一次由抗生素檢查小組對全院臨床科室使用抗生素的合理性進(jìn)行抽查，并做統(tǒng)計(jì)分析。

 

 

一、二級甲等及以上綜合性醫(yī)院在疾病周期性變化規(guī)律時(shí)間范圍內(nèi)，能提供規(guī)范完整的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告和相應(yīng)影像資料的，原則上予以相互認(rèn)可，不再進(jìn)行重復(fù)檢查。

二、因病情變化，檢查、檢驗(yàn)結(jié)果難以提供參考價(jià)值（如與疾病診斷不符合等）；檢查、檢驗(yàn)結(jié)果在疾病發(fā)展過程中變化幅度較大；檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目意義重大（如手術(shù)等重大醫(yī)療措施前）等原因需要重新檢查的，須向病人明確說明，并將復(fù)查依據(jù)在病歷中予以記載。

三、互認(rèn)項(xiàng)目包括醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果與臨床檢驗(yàn)結(jié)果，分為以下四類。

第一類：醫(yī)學(xué)影像檢查項(xiàng)目中根據(jù)客觀檢查結(jié)果（片子、圖像）出具診斷報(bào)告的。包括普通放射攝片（含CR、DR）、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)成像（PET、SPECT）。

第二類：醫(yī)學(xué)影像檢查項(xiàng)目中要根據(jù)檢查過程中的動態(tài)觀察出具診斷報(bào)告的，或診斷報(bào)告與檢查過程密切相關(guān)的。包括放射造影檢查（含DSA），超聲檢查、其它影像檢查（心電圖、動態(tài)心電圖、腦電圖、腦血流圖、肌電圖）。

第三類：臨床檢驗(yàn)類項(xiàng)目，只能出具檢驗(yàn)報(bào)告提供客觀結(jié)果的。包括部分穩(wěn)定性較好、費(fèi)用較高的檢驗(yàn)項(xiàng)目。具體為：

1、臨床生化：總蛋白、白蛋白、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三脂、鎂測定、鐵測定；

2、臨床免疫：乙肝二對半（肝功能異常和術(shù)前除外）、丙肝抗體（肝功能異常和術(shù)前除外）、甲肝抗體IgM（肝功能異常和術(shù)前除外）、免疫球蛋白、AFP（作為腫瘤標(biāo)志物時(shí)）、癌胚抗原、甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）；

3、臨床微生物：病毒培養(yǎng)與鑒定、細(xì)菌分型；

4、臨床血液、體液：骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查（診斷明確，臨床無異議）。

第四類：其他穩(wěn)定性較差的臨床檢驗(yàn)類項(xiàng)目。如血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖等。

四、對第一類檢查項(xiàng)目，只要患者能提供檢查部位正確、全面、質(zhì)量較好的客觀檢查結(jié)果（片子、圖像），應(yīng)相互認(rèn)可。

對第三類檢驗(yàn)項(xiàng)目，因結(jié)果相對穩(wěn)定，在相應(yīng)疾病周期性變化規(guī)律時(shí)間范圍內(nèi)一般不再進(jìn)行重復(fù)檢查。

對第二、四類檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，影響其結(jié)果的因素較多。其結(jié)果的認(rèn)可由接診醫(yī)師確定，如檢查、檢驗(yàn)結(jié)果與臨床表現(xiàn)相符合，能滿足診療需要，則一般不再重復(fù)。

五、對實(shí)行“互認(rèn)”工作以后減少的重復(fù)檢查的次數(shù)以及為患者節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用，將按季度匯總上報(bào)黃巖區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政處。

 

 

1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。

2、全院職工每年要進(jìn)行2～3次醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識教育。要使全院職工牢固樹立 “以病人為中心、以質(zhì)量為核心、以安全醫(yī)療為生命線”的思想，認(rèn)真履行救死扶傷的崇高職責(zé)，醫(yī)技科室、行政、后勤科室要有服務(wù)臨床的觀念，為滿足臨床而努力工作。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)的九個(gè)小組，根據(jù)每個(gè)小組制定的檢查方案，定期對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要進(jìn)行認(rèn)真研究，并制定相應(yīng)的整改措施和對策。

4、每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，會議針對醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問題進(jìn)行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實(shí)效果。

5、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告。

 

院長查房是院長深入科室調(diào)查研究的基本過程，是院長帶領(lǐng)相關(guān)職能科室檢查工作、現(xiàn)場辦公、解決問題的途徑，也是對職能科室工作的考核。為了提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)科室管理科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，使院長對臨床、醫(yī)技科室的管理，醫(yī)、教、研和人才培養(yǎng)情況有了更加深入的掌握，特制定醫(yī)院院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度。

1、查房內(nèi)容：三級查房，病案質(zhì)量，護(hù)理質(zhì)量，科研教學(xué)，醫(yī)院感染管理，醫(yī)療缺陷管理及指標(biāo)完成情況。

2、人員組成：院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會成員。

3、查房時(shí)間：每月一次。

4、查房對象：查房前3天，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員確定被查科室，范圍包括全院各臨床、醫(yī)技科室。

5、查房方法：查房當(dāng)日準(zhǔn)時(shí)參加被查科室交班后，參加被查科室三級查房，或（和）查閱病歷和各種分類資料、查現(xiàn)場、看操作、現(xiàn)場提問、詢問病人等形式進(jìn)行。

6、情況反饋：在現(xiàn)場查房后進(jìn)行，向被查科室反饋查房情況，重點(diǎn)通報(bào)存在問題，查房資料記錄歸檔。

 

 

第一條  醫(yī)療缺陷的定性，以醫(yī)院醫(yī)療安全委員會討論結(jié)果為準(zhǔn)。院醫(yī)療安全委員會討論時(shí)所在科室主任、當(dāng)事醫(yī)生、護(hù)士可參加，可以申辨，醫(yī)療糾紛涉及的科室的醫(yī)療安全委員長會成員應(yīng)回避。定性結(jié)論以舉手表決通過，少數(shù)服從多數(shù)。

第二條  定性結(jié)論、內(nèi)容應(yīng)包括：

一、病情簡要；

二、所在科室科主任、當(dāng)事醫(yī)生、護(hù)士的說明；

三、醫(yī)療糾紛處理小組調(diào)查情況；

四、醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；

五、醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系；

六、醫(yī)療事故等級及責(zé)任程度；

七、對醫(yī)療事故責(zé)任人的處理意見。

第三條  醫(yī)療糾紛的賠償，以院醫(yī)療安全委員會討論結(jié)果為準(zhǔn)；上訴法院的，以法院判決定性為準(zhǔn)。定性屬于醫(yī)療事故的，所有科室和責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)一定的賠償責(zé)任。

一級醫(yī)療缺陷：科室承擔(dān)賠償額的15%；

二級醫(yī)療缺陷：科室承擔(dān)賠償額的10%；

三級醫(yī)療缺陷：科室承擔(dān)賠償額的5%；

四級醫(yī)療缺陷：科室承擔(dān)賠償額的2%；

第四條  各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行安全醫(yī)療上報(bào)制度，未進(jìn)行每月安全醫(yī)療討論例會的，扣所在科主任管理獎(jiǎng)200元/月。

第五條  無故丟失住院病歷，任意涂改、添加、偽造原病歷，發(fā)現(xiàn)一次扣科室質(zhì)量獎(jiǎng)500元，并扣當(dāng)事人全月獎(jiǎng)金。

第六條  對各臨床、醫(yī)技科室，全年無醫(yī)療糾紛或事故（以院醫(yī)療安全委員會定性為準(zhǔn)），年終將按時(shí)發(fā)放醫(yī)療安全獎(jiǎng)（具體獎(jiǎng)?lì)~辦法由院部另定）。