醫(yī)院感染管理工作制度

　　做好預(yù)防醫(yī)院感染的管理工作，主要取決于行之有效的科學(xué)管理制度。有關(guān)控制感染的規(guī)章制度，上級(jí)的規(guī)定文件很多，在制定時(shí)必須注意不但要從現(xiàn)實(shí)條件和可能性出發(fā)，使規(guī)章制度切實(shí)可行，而且要視具體情況來(lái)制定規(guī)章制度，以利于執(zhí)行和檢查。同時(shí)還要根據(jù)實(shí)際情況的變化和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展在執(zhí)行過(guò)程中不斷修正和完善。
一、醫(yī)院感染管理制度
　　1、醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。
　　2、建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控組織，配備專(zhuān)(兼)職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。
　　3、醫(yī)院要制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，并作為醫(yī)院評(píng)審的重要條件，定期或不定期進(jìn)行核查。
　　4、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作進(jìn)行定期考核與評(píng)價(jià)。
　　5、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育。
　　6、醫(yī)院須建立特殊區(qū)域(如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等)保潔、消毒或無(wú)菌的監(jiān)控制度和措施，定期檢查。
　　7、建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。
二、醫(yī)院感染控制制度
　　(一)醫(yī)院感染的預(yù)防
　　1、健全管理機(jī)構(gòu)(醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床科室管理小組)。
　　2、健全各級(jí)醫(yī)院感染管理人員職責(zé)。
　　3、完善醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。
　　4、壓力蒸汽滅菌必須進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)對(duì)每個(gè)消毒包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌柜每天滅菌前進(jìn)行B-D試驗(yàn)。生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每月進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用；對(duì)擬采用的新包裝容器、擺放方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用。干烤箱進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)檢修并復(fù)查滅菌效果。
　　5、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。
　　6、消毒藥械、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的進(jìn)貨、使用及用后處理必須嚴(yán)格遵守《消毒管理辦法》和有關(guān)的規(guī)章制度。
　　7、使用中的消毒劑、滅菌劑：應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。
　　(1)生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須≤l00cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑：每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。
　　(2)化學(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測(cè)，如含氯消毒液每日進(jìn)行監(jiān)測(cè)(試紙)；滅菌劑，如戊二醛每周監(jiān)測(cè)(試紙)。
　　8、手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、透析室、母嬰室、新生兒室、骨髓移植室、ICU室、供應(yīng)室的無(wú)菌區(qū)及治療室、換藥室等重點(diǎn)部門(mén)對(duì)其空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每月做檢測(cè)。
　　9、醫(yī)院感染管理科對(duì)消毒藥械、一次性無(wú)菌醫(yī)療物品及衛(wèi)生用品的進(jìn)貨證件、儲(chǔ)存、使用情況及一次性無(wú)菌醫(yī)療物品用后的處理、消毒效果和環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)督、檢查。
　　10、合理使用抗菌藥物，l臨床監(jiān)測(cè)醫(yī)師、護(hù)士每月對(duì)本科用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，藥劑科、感染管理科有計(jì)劃地進(jìn)行調(diào)整、分析并提出建議。
　　11、感染管理科監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染情況并進(jìn)行專(zhuān)題研究，提出改進(jìn)措施。
　　12、醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)和消毒隔離制度，并做好自身防護(hù)。
　　(二)控制措施
　　1、各科監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員必須執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度。
　　2、醫(yī)院發(fā)生感染流行或暴發(fā)，感染管理科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)，并通報(bào)相關(guān)部門(mén)。
　　3、經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)。
　　4、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查，對(duì)感染患者進(jìn)行隔離并采取相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。
　　5、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和報(bào)告。
　　6、醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，證實(shí)流行或暴發(fā)，計(jì)算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，制定、組織落實(shí)的控制措施及分析調(diào)查資料，寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告。
　　7、調(diào)查報(bào)告及時(shí)報(bào)主管院長(zhǎng)，以便進(jìn)一步采取措施。
　　8、其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本院同類(lèi)潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)措施。
三、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度
　　(一)目的
　　1、有效地預(yù)防醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)護(hù)人員健康。
　　2、提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)防意識(shí)。
　　3、更新有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的知識(shí)。
　　(二)培訓(xùn)人員
　　1、全院醫(yī)護(hù)人員，重點(diǎn)為全院監(jiān)測(cè)醫(yī)生、護(hù)士。
　　2、新畢業(yè)大學(xué)生、中專(zhuān)生及其他人員的崗前培訓(xùn)。
　　(三)培訓(xùn)時(shí)間
　　1、監(jiān)測(cè)員每年l～2次。
　　2、醫(yī)護(hù)人員及其他人員每年1次。
　　3、遇有新知識(shí)、新問(wèn)題隨時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。
　　(四)培訓(xùn)內(nèi)容
　　1、有關(guān)衛(wèi)生部門(mén)的法規(guī)、制度。
　　2、醫(yī)院消毒隔離制度及醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　3、醫(yī)院感染與抗菌藥物的合理應(yīng)用。
　　4、微生物與醫(yī)院感染。
　　5、有關(guān)的新業(yè)務(wù)、新知識(shí)。
　　6、正確洗手、采樣方法和注意事項(xiàng)。
　　7、預(yù)防醫(yī)院感染的重要性。
　　8、監(jiān)測(cè)中的問(wèn)題與注意事項(xiàng)。
　　9、參加各種學(xué)會(huì)和疾病控制中心舉辦的業(yè)務(wù)培訓(xùn)的內(nèi)容。
　　10、醫(yī)療廢棄物的處理。
　　(五)培訓(xùn)方法
　　1、請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家講課。
　　2、研討會(huì)。
　　3、試卷問(wèn)答。
　　4、舉辦學(xué)習(xí)班，由醫(yī)院感染委員會(huì)的委員及醫(yī)院感染管理科成員進(jìn)行講課。
　　5、利用醫(yī)院感染簡(jiǎn)訊，將一些新知識(shí)和其他醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)介紹給醫(yī)護(hù)人員。
四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度
　　1、住院患者發(fā)生一般院內(nèi)感染時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理科。
　　2、科室監(jiān)測(cè)護(hù)士每月1日將上月抗生素使用情況調(diào)查表交醫(yī)院感染管理科；醫(yī)院感染病例登記表每月與醫(yī)院感染管理科進(jìn)行核對(duì)。《醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)》每季度交醫(yī)院感染管理科檢查。
　　3、臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或感染暴發(fā)流行時(shí)，立即向科主任報(bào)告及24小時(shí)內(nèi)向醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施。
　　4、醫(yī)院感染管理科每月匯總分析報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)及送相關(guān)科室。
　　5、有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或感染暴發(fā)流行時(shí)，醫(yī)院感染管理科人員深入臨床調(diào)查分析，采取有效控制措施，減少或杜絕感染的蔓延，同時(shí)報(bào)主管院長(zhǎng)，通報(bào)有關(guān)職能科室及有關(guān)的衛(wèi)生行政部門(mén)及疾控中心。
　　6、醫(yī)院感染漏報(bào)率超過(guò)20％，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
五、抗生素應(yīng)用管理制度
　　1、醫(yī)院藥劑科及醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)抗感染藥物應(yīng)用率的監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)，并定期向全院公布。
　　2、藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢(xún)工作。
　　3、檢驗(yàn)科和藥劑科定期公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。
　　4、1臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率(涂片、培養(yǎng))，深部感染應(yīng)送厭氧菌培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選用藥物。
　　5、護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀(guān)察患者用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本及時(shí)送檢。
　　6、藥劑科對(duì)于細(xì)菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議。
六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度
　　(一)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防
　　認(rèn)定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。其基本特點(diǎn)為：
　　1、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。
　　2、強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從患者傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至患者。
　　3、根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。
　　(二)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施
　　1、洗手：接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時(shí)，不論其是否戴手套，都必須洗手；遇有下列情況必須立即洗手：①摘除手套后；②接觸患者前后；③可能污染環(huán)境或傳染其他人時(shí)。
　　2、戴手套：接觸患者的上述物質(zhì)及其污染物品時(shí)，接觸患者黏膜和非完整皮膚前均應(yīng)戴手套；對(duì)同一患者既接觸清潔部位，又接觸污染部位時(shí)應(yīng)更換手套。
　　3、上述物質(zhì)有可能發(fā)生噴濺時(shí)，應(yīng)戴眼罩、口罩，并穿防護(hù)衣，以防止醫(yī)護(hù)人員皮膚、黏膜和衣服的污染。
　　4、被上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時(shí)處理，重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備用于下一患者前應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行清潔和消毒。
　　5、污染的床單及時(shí)處理，防止接觸患者的皮膚與黏膜，以防污染衣物及微生物傳播。
　　6、銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，以防刺傷。
　　7、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療操作、清潔及環(huán)境表面消毒時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程。
　　8、污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的患者應(yīng)隔離。
　　(三)醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)要求
　　1、基本防護(hù)
　　(1)防護(hù)對(duì)象：在醫(yī)院中從事診療活動(dòng)的所有醫(yī)、護(hù)、技人員。
　　(2)著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。
　　2、加強(qiáng)防護(hù)
　　(1)防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護(hù)人員；傳染病流行期的發(fā)熱門(mén)診的工作人員；嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征(SARS)病區(qū)的工作人員；轉(zhuǎn)運(yùn)疑似或臨床診斷傳染病的醫(yī)護(hù)人員和司機(jī)。
　　(2)著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上，可按危險(xiǎn)程度使用以下防護(hù)用品。
　?、俑綦x衣：進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)。
　?、诜雷o(hù)鏡：有體液或其他污染物噴濺的操作時(shí)。
　?、劭谡郑哼M(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)。
　　④手套：操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時(shí)。
　?、菝嬲郑河锌赡鼙换颊叩捏w液磧?yōu)R時(shí)。
　?、扌祝哼M(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)。
　　3、嚴(yán)密防護(hù)
　　(1)防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作，如給SARS患者進(jìn)行氣管插管、切開(kāi)吸痰等操作的醫(yī)務(wù)人員。
　　(2)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)使用面罩。
七、醫(yī)院職工預(yù)防醫(yī)院感染的防護(hù)制度
　　(一)原則
　　認(rèn)定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。
　　(二)措施
　　1、職工的自我防護(hù)
　　(1)醫(yī)護(hù)人員診治、護(hù)理患者時(shí)衣帽整齊，為保證無(wú)菌或防止交叉感染必須戴口罩。
　　(2)為防止血液、體液等可能造成交叉感染，操作時(shí)必須按程序使用防護(hù)用具，如口罩、手套、防護(hù)鏡、隔離衣等。
　　(3)搬運(yùn)救護(hù)外傷出血患者時(shí)除戴口罩、手套外還應(yīng)穿防水隔離衣。
　　(4)使用熱力滅菌器、化學(xué)消毒劑、紫外線(xiàn)燈時(shí)應(yīng)注意防護(hù)，以免造成燒傷、灼傷等。
　　(5)疑有特殊細(xì)菌、病毒感染者必須按有關(guān)傳染病法進(jìn)行隔離、防護(hù)、轉(zhuǎn)院、運(yùn)送、消毒。
　　(6)醫(yī)護(hù)人員操作前后必須洗手或消毒。
　　(7)對(duì)垃圾進(jìn)行回收的工作人員必須戴口罩、帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意消毒清潔雙手、沐浴。
　　2、接種疫苗的規(guī)定
　　(1)凡是新來(lái)醫(yī)院的醫(yī)、護(hù)、技人員，必須檢測(cè)肝功及乙肝七項(xiàng)，化驗(yàn)結(jié)果全部陰性者應(yīng)持化驗(yàn)結(jié)果到預(yù)防保健科接種乙肝疫苗。
　　(2)已接種過(guò)乙肝疫苗的工作人員，于接種后第5年復(fù)查乙型肝炎表面抗原(HbsAg)，滴度低于10者持化驗(yàn)單到預(yù)防保健科接種乙肝疫苗。
　　(3)為從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作人員和管理人員，配備必要的防護(hù)用品，定期進(jìn)行健康檢查；必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止其健康受到損害。
　　3、預(yù)防感染的緊急處理措施
　　(1)醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)、注射中不慎接觸澳抗陽(yáng)性患者血清后應(yīng)立即采取抗感染措施：
　?、倬植肯咎幚怼?BR>　?、?4小時(shí)內(nèi)注射乙肝高效免疫蛋白一支(400U)，3—4周再加強(qiáng)注射一支(400U)。
　　③未接種過(guò)乙肝疫苗者由科室報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)批準(zhǔn)后在6小時(shí)內(nèi)接種乙肝疫苗。
　　(2)本院?jiǎn)T工在工作中不慎外傷，應(yīng)立即轉(zhuǎn)相關(guān)科室進(jìn)行傷口處理并注射破傷風(fēng)抗毒素一支(1500U)。
　　(3)本院?jiǎn)T工如在醫(yī)院公共食堂就餐后發(fā)生嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，應(yīng)立即轉(zhuǎn)腸道門(mén)診診治；如群體發(fā)生消化道癥狀，應(yīng)查明原因，切斷傳播途徑。
　　(4)本院?jiǎn)T工如出現(xiàn)發(fā)熱(T38。C以上)、頭痛、咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸道癥狀，應(yīng)檢查血常規(guī)、胸片或透視，如不能確診需轉(zhuǎn)呼吸科或感染性疾病科進(jìn)一步明確診斷。
　　如群體發(fā)病應(yīng)采取消毒、隔離措施，切斷傳播途徑，及時(shí)分離病原體以明確診斷，有利治療。
　　(5)實(shí)驗(yàn)室專(zhuān)職負(fù)責(zé)人免疫缺陷病毒(艾滋病毒HIV)檢測(cè)人員，每半年檢查一次HIV血清抗體；發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性立即報(bào)醫(yī)務(wù)科并請(qǐng)疾控中心來(lái)院確認(rèn)，必要時(shí)轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院診治。
　　(6)診為傳染病者按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》管理、上報(bào)。
八、醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議制度
　　1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議由醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任(業(yè)務(wù)副院長(zhǎng))主持，醫(yī)院感染委員會(huì)全體委員參加。
　　2、每年召開(kāi)會(huì)議1—2次，遇有緊急情況隨時(shí)召開(kāi)。
　　3、定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。
　　4、對(duì)醫(yī)院感染科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。
九、消毒隔離制度
　　(一)一般消毒隔離制度
　　1、凡接觸患者體液、血液和執(zhí)行注射、采集標(biāo)本的檢驗(yàn)、制劑、介人性治療檢查、手術(shù)、接生等科室均應(yīng)有嚴(yán)格的消毒隔離制度和措施，除可回收的敷料和一次性醫(yī)療用品一律焚燒，回收的醫(yī)療器械應(yīng)進(jìn)行雙消毒。
　　2、醫(yī)務(wù)人員上崗應(yīng)穿工作服，無(wú)菌操作應(yīng)戴帽子、口罩，禁止穿工作服、鞋、帽上街和去食堂，接觸患者前后應(yīng)洗手。
　　3、傳染患者污染的環(huán)境、家具、用品、被服、餐具、便器等必須嚴(yán)格消毒，其排泄物、引流物必須經(jīng)消毒、凈化后倒人下水道。
　　4、接觸傳染患者應(yīng)穿隔離衣、鞋，戴帽子、口罩，禁止穿隔離衣、鞋等進(jìn)入非隔離區(qū)。
　　5、凡接觸患者血液、組織、器官的器械、用品應(yīng)滅菌，接觸皮膚的器械及用品應(yīng)進(jìn)行消毒，注射、針灸一人一針一消毒。
　　6、凡污染的一次性醫(yī)療用品應(yīng)焚燒，重復(fù)使用的醫(yī)療用品應(yīng)采用消毒一清潔一滅菌或消毒的處理原則。
　　7、一次性輸液器、輸血器、注射器使用后焚燒。
　　(二)門(mén)診消毒隔離
　　1、普通門(mén)診、4,JL,科、急診科實(shí)行預(yù)檢分診制，發(fā)現(xiàn)或疑為傳染病者，應(yīng)安排到傳染門(mén)診就診，已確定傳染病者，應(yīng)轉(zhuǎn)到傳染病院治療，并按規(guī)定上報(bào)疫情。
　　2、病員在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門(mén)診各處走動(dòng)，防止交叉感染。
　　(三)住院患者消毒隔離
　　1、接診室患者辦理住院手續(xù)后、人病房前，若病情允許應(yīng)進(jìn)行沐浴更衣；有條件時(shí)為患者存放私人衣物。
　　2、病房患者住院期間如發(fā)現(xiàn)傳染病，應(yīng)按消毒隔離原則處理；病房?jī)?nèi)保持整潔，住院患者病情允許按期沐浴，病情不允許者按期進(jìn)行衛(wèi)生處置。患者用過(guò)的餐具和衛(wèi)生器具應(yīng)進(jìn)行消毒處理，固定使用的進(jìn)行終未消毒處理；患者血液、體液污染的敷料應(yīng)焚燒，器械和可回收的敷料應(yīng)進(jìn)行雙消毒處理；患者的衣服及床上用品保持清潔衛(wèi)生，出院后被褥、床墊應(yīng)經(jīng)日光曝曬或床單位消毒器消毒后再用，預(yù)防交叉感染；衛(wèi)生工具按清潔、污染、半污染區(qū)分別固定使用，拖布應(yīng)消毒、清潔、晾干后再用，患者床頭桌采用一桌一布一消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院、死亡，應(yīng)進(jìn)行終未消毒。
　　(四)其他
　　1、手術(shù)切除組織器官、病理科組織標(biāo)本、尸解組織、產(chǎn)房死胎等均須焚燒處理。
　　2、供應(yīng)室按衛(wèi)醫(yī)字(88)6號(hào)文執(zhí)行。
　　3、凡手術(shù)、分娩、血液透析、內(nèi)窺鏡檢查、導(dǎo)管檢查等之前，應(yīng)進(jìn)行肝功能、HBsA9、抗一HCV檢查，結(jié)果陽(yáng)性者嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離。
　　4、手術(shù)室、產(chǎn)房、治療室、換藥室、供應(yīng)室無(wú)菌間、血液透析室、輸血科(血庫(kù))、檢驗(yàn)科、燒份病房等每月進(jìn)行一次空氣、物體表面的細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)不得超過(guò)國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。
十、消毒滅菌藥械的管理制度
　　1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。
　　2、感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。
　　3、采購(gòu)部門(mén)應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌藥械的審定意見(jiàn)進(jìn)行采購(gòu)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。
　　4、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。
　　5、使用部門(mén)應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)，掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。
十一、對(duì)器械科購(gòu)進(jìn)一次性醫(yī)療用品的監(jiān)督管理制度
　　1、醫(yī)院所購(gòu)一次性使用醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠(chǎng)家，應(yīng)具有醫(yī)藥部門(mén)和省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的《生產(chǎn)許可證》和《衛(wèi)生許可證》；推銷(xiāo)員應(yīng)具有省、市衛(wèi)生行政部門(mén)核發(fā)的“推銷(xiāo)員”證件。
　　2、每次購(gòu)置，必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，做到推銷(xiāo)員證件、訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、消毒日期、出廠(chǎng)日期和有效期。
　　3、建立登記賬冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的產(chǎn)品名稱(chēng)、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒日期、出廠(chǎng)日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、有效期限及供需雙方經(jīng)辦人姓名等。
　　4、嚴(yán)格保管，不得將包裝破損、超過(guò)“滅菌有效期”，以及包裝上未注明出廠(chǎng)日期和有效期的一次性醫(yī)用器具應(yīng)用于臨床。
　　5、使用時(shí)若發(fā)現(xiàn)熱原反應(yīng)、感染或有關(guān)醫(yī)療事件，必須按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、種類(lèi)、受害者臨床表現(xiàn)、結(jié)局、所涉一次性器具的生產(chǎn)單位、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等，并及時(shí)上報(bào)。
　　6、一次性醫(yī)用器具用后，必須無(wú)害化處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。
十二、醫(yī)院新建醫(yī)療設(shè)施衛(wèi)生學(xué)審定制度
　　1、醫(yī)院新建醫(yī)療用房在設(shè)計(jì)之前，應(yīng)報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。
　　2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)組織有關(guān)人員對(duì)新建醫(yī)療設(shè)施進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)審定。
　　3、醫(yī)療用房衛(wèi)生要求：
　　(1)采光、通風(fēng)良好。
　　(2)建筑結(jié)構(gòu)應(yīng)呈弧形角度，有利于清潔衛(wèi)生。
　　(3)室內(nèi)設(shè)地漏，地面以水磨石為宜，并有防蚊蠅設(shè)施。
　　(4)室內(nèi)設(shè)腳踏式或感應(yīng)式流水洗手設(shè)施和紅外線(xiàn)。
　　(5)墻面、房頂應(yīng)光滑，便于清潔、消毒，不脫顆粒。
　　(6)清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)劃分要明確。
　　(7)有衛(wèi)生工具的清潔、消毒、曬干、保存設(shè)施和病房設(shè)便器煮沸消毒設(shè)施。
　　(8)有取暖、制冷設(shè)備，但不宜用電扇吹風(fēng)。
　　(9)患者或工作人員的公用衛(wèi)生間不設(shè)坐式便盆，以免交叉感染。
　　(10)設(shè)煮沸消毒鍋，供應(yīng)急用品消毒用。
十三、醫(yī)療廢物管理制度
　　(一)依據(jù)和目的
　　為落實(shí)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存的監(jiān)督管理，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境、危害人體健康，特制定本管理制度。
　　(二)適用范圍
　　本管理制度適用于所有臨床與輔助科室的醫(yī)療廢物管理工作。
　　(三)醫(yī)療廢物定義
　　醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)牛的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。
　　醫(yī)療廢物包括：
　　1、肝炎門(mén)診、腸道門(mén)診以及根據(jù)疫情臨時(shí)設(shè)置的診療區(qū)所產(chǎn)生的，包括生活垃圾在內(nèi)的所有廢物(不包括污泥、污水和放射性廢物)。
　　2、醫(yī)院其他部門(mén)在診療活動(dòng)產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物(不包括污泥、污水和放射性廢物)。按國(guó)家有關(guān)部門(mén)“醫(yī)療廢物名錄”公布的按國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。
　　(四)醫(yī)療廢物的分類(lèi)
　　1、各臨床與輔助科室應(yīng)按照本制度規(guī)定的醫(yī)療廢物的定義，嚴(yán)格區(qū)分生活垃圾及醫(yī)療廢物。
　　2、嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物與生活垃圾混放，醫(yī)療廢物暫存在科室的非公共場(chǎng)所，如治療室、換藥室及污物間等處。
　　3、生活垃圾存放到黑色包裝袋中；利器(損傷性廢物)存放到指定的防滲漏的密閉容器中，并在容器外部粘貼醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí)和警示標(biāo)志。嚴(yán)禁使用沒(méi)有醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí)的包裝容器。
　　4、對(duì)污染力較強(qiáng)或具有傳染性的醫(yī)療廢物，應(yīng)事先消毒并用雙層包裝袋。
　　5、盛放非利器類(lèi)醫(yī)療廢物的黃色包裝袋使用前須進(jìn)行檢查，如果發(fā)現(xiàn)有破損、滲漏等情況應(yīng)立即更換并做相應(yīng)的消毒處理。不得將破損的醫(yī)療廢物包裝容器作為普通生活垃圾遺棄，破損后的包裝容器應(yīng)與醫(yī)療廢物一同處置。
　　(五)收集
　　1、根據(jù)醫(yī)療廢物的類(lèi)別，將醫(yī)療廢物分別置于符合《醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝物，容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定》的包裝物或者容器，進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無(wú)破損，滲漏和其他缺陷。
　　2、感染性廢棄物、病理性廢棄物、損傷性廢棄物、藥物性廢棄物及化學(xué)性廢物不得混合收集。少量的藥物性廢棄物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。
　　3、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)的廢物的管理，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
　　4、批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑應(yīng)當(dāng)由專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)處置。
　　5、批量的含有汞的體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時(shí)，應(yīng)當(dāng)要由專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)處置。
　　6、病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)首先進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。
　　7、隔離的傳染病患者或者疑似傳染病患者的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可投入排放處理系統(tǒng)。
　　8、隔離的傳染病患者或者疑似傳染病患者的醫(yī)療廢棄物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密封。
　　9、放人包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。
　　10、各科室污物裝滿(mǎn)3/4袋后，進(jìn)行有效的封口，及時(shí)分別送生活垃圾處和醫(yī)療垃圾焚燒處，由有關(guān)部門(mén)處理。
　　(六)監(jiān)督檢查
　　1、在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院感染科的指導(dǎo)下，醫(yī)院的廢棄物由各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療安全科等職能科室進(jìn)行監(jiān)督，環(huán)保科進(jìn)行焚燒達(dá)到無(wú)害化。
　　2、各科室的廢棄物應(yīng)有專(zhuān)人處理，廢棄物處理人員應(yīng)接受一定的專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，不得由患者或家屬自行處理各種污物。
　　(七)無(wú)害化處理
　　1、一次性使用的注射器、輸液器、針頭等，各科室使用后按規(guī)定分別進(jìn)行處理，絕不可隨意扔掉，防止造成社會(huì)污染。
　　2、一次性使用的帽子、口罩、尿布、檢查墊、手套、紗布等各科室使用后，均應(yīng)裝入專(zhuān)用醫(yī)用垃圾袋，由衛(wèi)生員回收后焚燒處理。
　　3、一次性使用的引流管、引流袋、血袋、輸血器、胃管、鼻飼管，吸氧管、導(dǎo)尿管、肛管等，患者使用后由衛(wèi)生員回收后焚燒處理。
　　4、一次性使用的試管、培養(yǎng)皿、采血針等，各實(shí)驗(yàn)室、生化室、微生物室、輸血科、檢驗(yàn)科使用后，必須按規(guī)定行壓力蒸汽滅菌或高效消毒劑浸泡后進(jìn)行處理或焚燒。
　　5、不可燃廢棄物，如玻璃、金屬、搪瓷制品，經(jīng)嚴(yán)格消毒后，指派專(zhuān)人集中，由設(shè)備科回收，作為報(bào)廢處理。
　　6、患者的排泄物、嘔吐物、膿性分泌物、血、痰等有較強(qiáng)傳染性的污物，必須按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行消毒處理后入廁。
　　7、手術(shù)切除的人體殘肢或臟器、病理標(biāo)本、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)標(biāo)本及其他各種需處理的可燃性醫(yī)療污物，均應(yīng)采取焚燒處理，焚燒效果以污物全部化為灰燼為標(biāo)準(zhǔn)。焚燒前經(jīng)嚴(yán)格執(zhí)行審批和移交手續(xù)。
　　(八)放射性廢棄物的處理
　　應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法規(guī)，絕對(duì)禁止造成放射性污染。(九)處罰凡違反規(guī)定，造成醫(yī)院廢棄物擴(kuò)散、污染環(huán)境或由于廢棄物處理不當(dāng)造成醫(yī)院內(nèi)交叉感染的，追究責(zé)任人和所在科室領(lǐng)導(dǎo)人的責(zé)任，并視后果對(duì)其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰；造成傳染病傳播的，視情節(jié)輕重進(jìn)行處理，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。
　　(十)應(yīng)急處理
　　1、如發(fā)生醫(yī)療廢棄物泄漏污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)科室，醫(yī)院感染管理科對(duì)疫源地指導(dǎo)消毒處理，被污染人員由相關(guān)部門(mén)進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)觀(guān)察。
　　2、如醫(yī)療廢棄物泄漏造成的事故，應(yīng)及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室報(bào)告。及時(shí)向轄區(qū)環(huán)保、衛(wèi)生、疾病預(yù)防控制部門(mén)報(bào)告。同時(shí)對(duì)疫源地和相關(guān)被污染人員進(jìn)行處理；在上級(jí)指導(dǎo)下對(duì)環(huán)境和有關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
十四、污水處理制度
　　1、污水處理由總務(wù)處指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，被污染的廢水不經(jīng)處理，不準(zhǔn)直接排入公共下水道。
　　2、工作人員每天檢查污水流量，計(jì)算加入足量的消毒劑，處理后的污水經(jīng)化驗(yàn)符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)才可排放。
　　3、每天鑒定水質(zhì)，并作好記錄。每月一次采樣化驗(yàn)，檢驗(yàn)報(bào)告單保存?zhèn)洳椤?BR>　　4、污水處理中產(chǎn)生的污泥，經(jīng)無(wú)害化處理后排放。
　　5、加強(qiáng)凈化設(shè)備的維修、保養(yǎng)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
十五、衛(wèi)生清掃制度
　　1、把愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組，每年至少開(kāi)會(huì)四次。
　　2、宣傳“除四害，講衛(wèi)生”知識(shí)，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，樹(shù)立以講衛(wèi)生為光榮，不講衛(wèi)生為恥辱的社會(huì)風(fēng)尚。醫(yī)院應(yīng)成為“除四害，講衛(wèi)生”的模范單位。
　　3、要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。
　　4、建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。
　　5、認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。
　　6、有計(jì)劃地植草、種樹(shù)，美化環(huán)境。
　　7、認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國(guó)家規(guī)定，對(duì)“三廢”：(廢水、廢氣、廢渣)進(jìn)行無(wú)害化處理。
十六、關(guān)于加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品的管理制度
　　(一)采購(gòu)與保管
　　1、醫(yī)院采購(gòu)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品，必須具備有效“三證”，定期檢查，防止過(guò)期。
　　2、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品統(tǒng)一由藥械科采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。每次購(gòu)貨必須按采購(gòu)制度執(zhí)行，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。
　　3、藥械科、供應(yīng)室應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，出、入庫(kù)按要求詳細(xì)登記。
　　4、無(wú)菌物品應(yīng)放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面大于或等于20cm，距墻壁大于5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品下發(fā)。
　　(二)監(jiān)測(cè)與處理
　　1、藥械科在購(gòu)進(jìn)每一批一次性注射用品時(shí)，都要查看廠(chǎng)家的生物監(jiān)測(cè)及熱源監(jiān)測(cè)報(bào)告，符合國(guó)家規(guī)定方可購(gòu)入，并且將每批的生物監(jiān)測(cè)及熱源監(jiān)測(cè)報(bào)告存檔，以備查驗(yàn)。
　　2、供應(yīng)室負(fù)責(zé)一次性注射用品的保管、發(fā)放。做好相應(yīng)登記，保存收據(jù)。
　　3、臨床科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔等，并負(fù)責(zé)一次性注射用品的用后收集等工作。
　　4、每日下午由專(zhuān)人將本科室收集的一次性注射用品連同其他廢棄的一次性醫(yī)療用品放置密閉黃色塑料袋內(nèi)，送焚燒爐進(jìn)行焚燒。
　　(三)管理與監(jiān)督
　　1、一次性醫(yī)療用品，禁止重復(fù)使用。
　　2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)檢查一次性醫(yī)療用品的使用情況。
　　3、環(huán)保科負(fù)責(zé)一次性醫(yī)療用晶使用后的無(wú)害化處理。
十七、熱源反應(yīng)登記報(bào)告制度
　　使用一次性醫(yī)療用品若發(fā)生熱源反應(yīng)或感染等，應(yīng)立即停止使用，留下樣本查找原因，并記錄發(fā)生反應(yīng)的時(shí)間、種類(lèi)、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果、生產(chǎn)單位，填寫(xiě)熱源反應(yīng)登記卡并及時(shí)報(bào)醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后要把具體情況上報(bào)上級(jí)有關(guān)部門(mén)進(jìn)行追查責(zé)任。
十八、住院患者衛(wèi)生處置制度
　　1、新人院患者若病情允許，均應(yīng)進(jìn)行衛(wèi)生處置(洗澡、更衣、剪指(趾)甲等)。
　　2、為防止污染病房環(huán)境、患者的衣物存放在接診室為宜。
　　3、接診室保持沐浴間清潔，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防交叉感染。
　　4、住院患者病情允許定期沐浴，病情重者應(yīng)進(jìn)行衛(wèi)生處置，每周洗頭、剪(趾)指甲等。