項(xiàng)目及要求

分值

檢查辦法

扣分方法

檢查記錄

得分

一、管理組織與管理制度

（一）設(shè)有醫(yī)院感染管理委員會(huì)

每年至少召開(kāi)兩次會(huì)議

（二）設(shè)有醫(yī)院感染管理科（二級(jí)、300床以上醫(yī)院）

專職人員：1000張床以上不少于5人，500張床以上不少于3人，300張床以上不少于2人，300張床以下不少于1人。

（三）各臨床科室有醫(yī)院感染管理小組

 

（四）專職人員取得省衛(wèi)生廳培訓(xùn)上崗證

（五）相關(guān)職能部門：醫(yī)務(wù)、科教、護(hù)理、總務(wù)、藥劑、檢驗(yàn)、器械等部門應(yīng)按規(guī)范制定管理制度，履行職責(zé)，開(kāi)展工作

（六）醫(yī)院感染管理制度健全：

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度

2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)

3、醫(yī)院感染管理科工作職責(zé)

4、醫(yī)院感染管理中、長(zhǎng)期工作規(guī)劃

5、醫(yī)院感染管理總體方案

6、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度

7、重點(diǎn)醫(yī)療環(huán)境、消毒效果及衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度

8、重點(diǎn)部門消毒隔離制度

9、醫(yī)療廢物管理制度

10、合理使用抗感染藥物管理制度

11、醫(yī)院感染管理知識(shí)全院培訓(xùn)教育制度

20

 

20

 

 

 

20

 

20

20

 

 

 

20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

查醫(yī)院文件及會(huì)議記錄

查建科文件

 

 

 

查資料

 

驗(yàn)上崗培訓(xùn)證證

到相關(guān)部門查閱資料

 

查資料

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

一項(xiàng)做不到扣10分

 

沒(méi)按規(guī)范建科扣10分

沒(méi)按規(guī)范配人少一人扣5分

有一科沒(méi)建小組扣1分,

缺一人證件扣5分

有一部門沒(méi)有制定職責(zé)、履行職責(zé)扣2分

 

缺一項(xiàng)扣1分

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

項(xiàng)目及要求

分值

檢查辦法

扣分方法

檢查記錄

得分

12、醫(yī)院感染年度工作計(jì)劃

13、醫(yī)院感染管理工作年終總結(jié)

14、醫(yī)院感染管理考核、考評(píng)獎(jiǎng)懲制度

15、消毒藥、械購(gòu)置、驗(yàn)收及管理制度

16、抗感染藥訊、藥敏情況定期公布制度

17、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度

18、全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

19、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果、分析評(píng)估和意見(jiàn)建議反饋制度

20、傳染病報(bào)告管理制度

二、醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)

（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)

1、 各臨床科室將所有住院患者納入監(jiān)測(cè)范圍，            實(shí)行醫(yī)院感染病例的自報(bào)，漏報(bào)率應(yīng)小于20%

2、 醫(yī)院感染科對(duì)重點(diǎn)臨床科室進(jìn)行前展性病例調(diào)查，調(diào)查量要求在住院患者的50%以上

3、 醫(yī)院感染科對(duì)每月出院病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查，調(diào)查量要求在出院患者的50%以上

4、 醫(yī)院感染率：100張床以下、100張以上、500張以上的醫(yī)院，醫(yī)院感染率應(yīng)分別低于7%、8%和10%；一類（無(wú)菌）切口感染率應(yīng)分別低于1.0%、0.5%和0.5%

5、 省級(jí)和有條件的醫(yī)院，每年要根據(jù)本院存在的突出問(wèn)題進(jìn)行為期一年的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)1~2項(xiàng)

（二）消毒滅菌效果檢測(cè)

1、 使用中的消毒劑、滅菌劑

消毒劑：每季度進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)，含氯制劑    每日進(jìn)行一次有效濃度化學(xué)監(jiān)測(cè)；

滅菌劑：每月度進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)，戊二醛等滅

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

50

5

 

5

 

5

 

5

 

 

 

5

 

100

 

20

 

20

查資料

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

查各病區(qū)自報(bào)表和感染科漏報(bào)調(diào)查表

查工作日志

 

查匯總表

 

查匯總表、調(diào)查病歷

 

 

查資料

 

 

 

查試卡、資料

 

查資料

缺一項(xiàng)扣1分

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

漏報(bào)超20%扣2分

不報(bào)扣3分

沒(méi)進(jìn)行扣5分

 

沒(méi)進(jìn)行扣5分

 

超一個(gè)百分點(diǎn)扣1分

 

 

 

不開(kāi)展全扣

 

 

 

缺一項(xiàng)次扣5分

 

缺一項(xiàng)次扣5分

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

項(xiàng)目及要求

分值

檢查辦法

扣分方法

檢查記錄

得分

菌劑，每周進(jìn)行一次有效濃度化學(xué)監(jiān)測(cè)

（生物監(jiān)測(cè)由感染科進(jìn)行，濃度監(jiān)測(cè)由使用科進(jìn)行）

2、高壓蒸汽滅菌：

真空鍋每天滅菌前必須進(jìn)行B-D實(shí)驗(yàn)性監(jiān)測(cè)

每鍋進(jìn)行工藝性監(jiān)測(cè)并記錄

每個(gè)滅菌包均需進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)

每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)：

3、環(huán)氧乙烷滅菌：

每鍋進(jìn)行工藝性監(jiān)測(cè)

每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)

每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)

4、紫外線燈監(jiān)測(cè)：

使用科室，每日登記使用日期、使用時(shí)間、累計(jì)    時(shí)間、使用人簽名

感染科，每半年進(jìn)行一次輻射強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)，并記錄于監(jiān)測(cè)檔案，更換新燈進(jìn)行輻射強(qiáng)度測(cè)試。接近淘汰燈每月進(jìn)行指示卡監(jiān)測(cè)

5、內(nèi)鏡消毒液濃度：每日定時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄；

消毒后的內(nèi)窺鏡：每季度進(jìn)行一次生物學(xué)監(jiān)測(cè)，合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)<20cfu/件，不得檢出致病菌。

滅菌后的內(nèi)鏡及附件：每月進(jìn)行一次生物學(xué)監(jiān)測(cè)，合格標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)菌檢驗(yàn)合格。

6、血液凈化系統(tǒng)：每月進(jìn)行一次入、出口凈化液生物監(jiān)測(cè)，必要時(shí)增加采樣點(diǎn)和監(jiān)測(cè)次數(shù)

（三）環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)（空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手）：對(duì)手術(shù)室、ICU病房（室）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植室、血透室、消毒供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部位，

 

 

20

 

 

 

 

20

 

 

 

 

5

 

5

 

 

5

 

 

 

 

5

 

 

50

 

 

 

 

 

查資料實(shí)地考查

 

 

 

 

查資料實(shí)地考查

 

 

 

查資料

 

查資料

 

 

查資料

 

 

 

 

查資料

 

查資料

 

 

 

 

 

缺一項(xiàng)次扣5分

 

 

 

 

缺一項(xiàng)次扣5分

沒(méi)有此設(shè)備不得分

 

 

有一科沒(méi)登記扣1分

 

缺一次扣1分

沒(méi)開(kāi)展全扣

缺一次扣1分

沒(méi)開(kāi)展全扣

缺一次扣1分

 

 

 

沒(méi)開(kāi)展全扣

 

每一科缺一次扣5分

 

 

 

 

 

項(xiàng)目及要求

分值

檢查辦法

扣分方法

檢查記錄

得分

    每月進(jìn)行一次

三、重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理

（一）門、急診的醫(yī)院感染管理

1、 普通門診、急診的醫(yī)院感染管理縣級(jí)以上醫(yī)院和超過(guò)300張床位以上醫(yī)院的急診科、兒科，應(yīng)于普通門診分開(kāi)，設(shè)單獨(dú)出入口和隔離室；

2、 傳染病門診、肝炎門診、腸道門診要做到診室、觀察室、衛(wèi)生間、檢驗(yàn)室、診療器械、搶救設(shè)備專用，掛號(hào)、取藥、采血、檢驗(yàn)、注射等與普通門診分開(kāi)、相對(duì)獨(dú)立，醫(yī)護(hù)人員固定。

3、 各診室有流水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。

4、 有健全的清潔、消毒制度。

（二）病房的醫(yī)院感染管理

1、 遵守醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開(kāi)展預(yù)防醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、控制、管理工作。

2、 患者的床位安置原則：感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

3、 病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行消毒。地面濕式清掃，遇到污染隨時(shí)消毒。

4、 病人用被套、褥單、枕套、衣服類，每周清洗1~2次，污染時(shí)隨時(shí)消毒、清洗。枕芯、棉褥、棉被定期進(jìn)行床單位消毒，每年拆洗一次，遇污染時(shí)隨時(shí)消毒、更換。

5、 床單位實(shí)行濕式清掃，一床一套（巾），床頭桌一桌一抹布，用后消毒清洗。病人出院、轉(zhuǎn)出、死亡后，應(yīng)進(jìn)行床單位終末消毒處理。

6、 治療碗、彎盤、藥杯、體溫計(jì)等用后立即消毒。

 

30

10

 

 

10

 

 

 

5

5

50

5

 

 

5

 

 

5

 

5

 

 

 

5

 

 

5

 

 

 

實(shí)地考察

 

 

實(shí)地考察

 

 

 

實(shí)地考察

查資料

 

 

 

 

實(shí)地考察

 

 

實(shí)地考察

 

實(shí)地考察

 

 

 

實(shí)地考察

 

 

實(shí)地考察

 

 

 

一科不合理扣5分

 

 

一科不合理扣5分

 

 

 

一科不合格扣1分

一科不健全扣1分

 

一科一項(xiàng)不執(zhí)行扣1分

 

一科一病人安置不合理扣1分

 

一科做不到扣1分

 

一科做不到扣1分

 

 

 

一科做不到扣1分

 

 

一科做不到扣1分

 

 

項(xiàng)目及要求

7、使用中的監(jiān)護(hù)儀器、衛(wèi)生材料每日進(jìn)行清潔或消 毒，有后進(jìn)行消毒。8、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

9、  傳染性引流液、體液、標(biāo)本等，需要消毒后再倒入下水道。

10、              治療室、配膳室、病室、廁所用拖布，應(yīng)分別專用，有明確標(biāo)記，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，定期消毒。

（三）治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理

1、 室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無(wú)菌物品專柜存放，按滅菌日期依次排放，順序使用，過(guò)期重新滅菌。室內(nèi)有流水洗手設(shè)施。

2、醫(yī)護(hù)人員衣帽整潔，嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程。

2、 無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。

3、 抽出的藥液、開(kāi)啟的輸液用無(wú)菌液體超過(guò)2小時(shí)后不得再用。啟封抽吸的容媒液，超過(guò)24小時(shí)不得再用。

4、 消毒用酒精、碘酒小瓶，應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌1次。無(wú)菌儲(chǔ)槽（棉球、紗布），一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。

5、 治療車上的物品，排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。進(jìn)入病室的治療車，應(yīng)配備快速手消毒劑。

6、 各種治療、護(hù)理、換藥操作，應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行。特殊傷口，如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地嚴(yán)格隔離，不得進(jìn)入治療室，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，感染性敷料應(yīng)放入防滲漏黃色塑料袋，及時(shí)焚燒處理。

分值

5

 

 

5

 

5

 

 

 

5

 

 

5

5

 

5

 

 

5

 

 

5

 

 

5

 

 

 

 

檢查辦法

實(shí)地考察

 

 

實(shí)地考察

 

實(shí)地考察

 

 

 

 

實(shí)地考察

 

 

實(shí)地考察

實(shí)地考察

實(shí)地考察

 

 

實(shí)地考察

 

 

實(shí)地考察

 

 

實(shí)地考察

 

 

 

 

扣分方法

一科做不到扣1分

 

 

一科做不到扣1分

 

一科做不到扣1分

 

 

 

 

一科做不到扣1分

 

 

一科做不到扣1分

一科做不到扣1分

一科做不到扣1分

 

 

 

一科做不到扣1分

 

 

一科做不到扣1分

 

 

一科做不到扣1分

 

 

 

 

檢查記錄

得分

項(xiàng)目及要求

分值

檢查辦法

扣分方法

檢查記錄

得分

7、 堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

（四）產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房的醫(yī)院感染管理

1、 產(chǎn)房的布局合理，嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確，無(wú)菌區(qū)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室、；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。

2、 產(chǎn)房的天花板、地面、無(wú)裂隙，表面光華，有良好的排水系統(tǒng)，便于清潔消毒。

3、 應(yīng)配備空氣消毒凈化設(shè)施，注意空氣消毒。

4、 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實(shí)施消毒隔離。對(duì)患有或疑似有傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理、助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理，用后的一次性物品和胎盤必須放入黃色塑料袋封閉運(yùn)出，焚燒處理。房間進(jìn)行終末消毒處理。

5、 母嬰室內(nèi)的產(chǎn)婦床使用面積不應(yīng)少于5.5~6.5m²，每名嬰兒床位，占地面積應(yīng)大于0.5~1.0m²。

6、 母嬰一方有感染性疾病時(shí)，患病母嬰均需與其他正常母嬰相隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期應(yīng)暫停哺乳。

7、 產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具應(yīng)一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。

8、 嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、治療巾等用品，應(yīng)一嬰一份，避免交叉使用。遇有感染時(shí)，應(yīng)執(zhí)行分組護(hù)理隔離技術(shù)。

9、 患有感染性疾病的工作人員應(yīng)暫停與嬰兒接觸。

10、              嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探

5分

70

5

 

 

 

 

 

 

5

 

5

 

 

 

 

 

 

5

 

5

 

 

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5

 

 

5

5

 

實(shí)地考察

 

實(shí)地考察

 

 

 

 

 

實(shí)地考察

 

實(shí)地考察

實(shí)地考察

 

 

 

 

實(shí)地考察

 

實(shí)地考察

 

 

實(shí)地考察

 

實(shí)地考察

 

 

實(shí)地考察

實(shí)地考察

 

一科做不到扣1分

 

缺一室扣1分

 

 

 

 

 

一處不合格扣1分

 

無(wú)此設(shè)備扣5分

一項(xiàng)做不到扣1分

 

 

 

 

做不到扣5分

 

做不到扣5分

 

 

做不到扣5分

 

做不到扣5分

 

 

做不到扣5分

做不到扣5分

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

項(xiàng)目及要求

分值

檢查辦法

扣分方法

檢查記錄

得分

    視。

11、              母嬰出院后，其床單位、保溫箱等，應(yīng)徹底清潔消毒。

12、              新生兒病房應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥室、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，并嚴(yán)格管理。

13、              病房入口處應(yīng)設(shè)置流水洗手設(shè)施和更衣室，工作人員進(jìn)入病房前要嚴(yán)格洗手、消毒、更衣。

14、              每張床位占地面積不少于3m²，床間距不少于 90cm；重癥室每床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。

（五）ICU的醫(yī)院感染管理

1、 布局合理，分治療區(qū)和監(jiān)護(hù)區(qū)。治療區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手實(shí)施，有條件的醫(yī)院應(yīng)設(shè)凈化工作臺(tái)，監(jiān)護(hù)區(qū)每床占地面積不少于9.5m²。每天進(jìn)行空氣消毒，有條件的醫(yī)院應(yīng)配備空氣凈化設(shè)備。

2、 感染病人與非感染病人分開(kāi)安置，特殊感染病人隔離安置。

3、 工作人員進(jìn)入ICU要穿專用工作服，戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。

4、 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，認(rèn)真洗手、消毒，必要時(shí)戴手套。

5、 加強(qiáng)各種管路的護(hù)理與消毒。

6、 加強(qiáng)對(duì)各種監(jiān)測(cè)儀器設(shè)備、衛(wèi)生用品的消毒與管理。

7、 嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴口罩、帽子，與病人接觸應(yīng)先洗手。

 

5

 

5

 

 

 

5

 

5

 

 

25

2

 

 

 

 

2

 

5

 

2

 

2

2

 

2

 

 

實(shí)地考察

 

實(shí)地考察

 

 

實(shí)地考察

 

實(shí)地考察

 

 

 

實(shí)地考察

 

 

 

 

實(shí)地考察

 

實(shí)地考察

 

實(shí)地考察

 

實(shí)地考察

實(shí)地考察

 

實(shí)地考察

 

 

一項(xiàng)做不到扣2分

 

一處做不到扣1分

 

 

一項(xiàng)做不到扣1分

 

做不到扣3分

 

 

 

一項(xiàng)做不到扣1分

 

 

 

 

一病人做不到扣2分

 

一人做不到扣1分

 

一人做不到扣1分

 

一病人做不到扣1分

一處做不到扣1分

 

一人做不到扣1分

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

項(xiàng)目及要求

分值

檢查辦法

扣分方法

檢查記錄

得分

8、對(duì)特殊感染和高度耐藥菌感染的病人，要嚴(yán)格消 毒隔離措施。

9、  合理使用抗感染藥物，防止發(fā)生菌群失調(diào)，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。

8、 應(yīng)配備床單位消毒器，對(duì)備用床、暫空床和終末床單位進(jìn)行消毒。

9、 其它方面，執(zhí)行普通病房管理要求。

（六）血液凈化室的醫(yī)院感染管理

1、 布局合理，設(shè)在清潔安靜的區(qū)域，設(shè)普通病人和隔離病人凈化間，治療室、水處理室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣室、待診室分開(kāi)設(shè)置。

2、 有健全的消毒隔離制度。對(duì)透析機(jī)定期消毒，透析器、管路應(yīng)一次性使用。

3、 進(jìn)入凈化室應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，洗手。

4、 對(duì)病人進(jìn)行首次透析前應(yīng)常規(guī)肝功能、肝炎病原學(xué)檢查。傳染病患者應(yīng)在隔離室進(jìn)行，專機(jī)透析。

5、 加強(qiáng)透析液、透析設(shè)備的定期性監(jiān)測(cè)。

6、 透析患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，監(jiān)測(cè)結(jié)果超標(biāo)時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找感染源、污染源，采取控制措施。

（七）手術(shù)室的醫(yī)院感染管理

1、 布局合理，符合功能流程要求：分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，區(qū)域間有明確標(biāo)志。有污物專用通道。

2、 天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗、消毒。

3、 設(shè)有無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，無(wú)菌間靠里，隔離間靠外。每間限設(shè)一張手術(shù)臺(tái)。

2分

 

2

 

2

 

2

30

5

 

 

5

 

5

5

 

5

5

 

10

 

 

5

 

5

 

查病歷資料

 

查病歷資料

 

實(shí)地考察

 

實(shí)地考察

 

實(shí)地考察

 

 

實(shí)地考察

 

實(shí)地考察

實(shí)地考察

 

 

實(shí)地考察

查資料

 

實(shí)地考察

 

 

實(shí)地考察

 

實(shí)地考察

 

一人不合理扣1分

 

一人不合理扣1分

 

沒(méi)有設(shè)備扣2

 

一項(xiàng)不規(guī)范扣1分

 

一處不合理扣1分

 

 

一項(xiàng)不規(guī)范扣3分

 

一人不合格扣2分

一人一項(xiàng)做不到扣2分

缺一次扣1分

監(jiān)測(cè)、控制措施不及時(shí)扣5分

 

分區(qū)不清扣5分，通道不?？?分

 

一處不合格扣2分

 

一項(xiàng)不合格扣2分

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

項(xiàng)目及要求

分值

檢查辦法

扣分方法

檢查記錄

得分

4、 手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，盡量使用高壓蒸汽滅菌或環(huán)氧乙烷滅菌，所有滅菌包裹的中心部位必須放化學(xué)指示卡，滅菌合格才能使用。

5、 麻醉用品應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的物品應(yīng)一用一消毒。嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品的管理規(guī)定。隔離病人術(shù)后物品必須先進(jìn)行消毒處理，再回收清洗。

6、 洗手刷應(yīng)一用一滅菌。

7、 嚴(yán)格執(zhí)行定期清潔、消毒、隔離制度。

8、 嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)室的人員數(shù)量。

 

 

9、 接送病人的平車應(yīng)定期消毒，車輪每次用后進(jìn)行清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的車應(yīng)該專用，每次用后消毒。

10、              注意空氣消毒制度的執(zhí)行，有條件的醫(yī)院應(yīng)安裝空氣凈化或?qū)恿髟O(shè)備。

11、              強(qiáng)化手術(shù)環(huán)境、空氣、手術(shù)用品的定期監(jiān)測(cè)制度。

12、              嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物處理辦法。

（八）消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理

1、 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)字[88]第6號(hào)《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》。

2、 布局合理，周圍無(wú)污染源，內(nèi)部三區(qū)清楚，區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障，人流、物流由污到潔，強(qiáng)行通道，不得逆行。天花板、墻壁、地面應(yīng)光滑、無(wú)裂隙、易于水沖、消毒。

3、 有物品回收、消毒、清洗、敷料制作、組裝、

5分

 

 

5

 

 

 

2

5

3

 

 

5

 

 

5

 

5

 

5

50

10

 

10

 

 

 

10

現(xiàn)場(chǎng)考察、查資料

 

 

現(xiàn)場(chǎng)考察

 

 

 

現(xiàn)場(chǎng)考察

現(xiàn)場(chǎng)考察、查資料

現(xiàn)場(chǎng)考察

 

 

現(xiàn)場(chǎng)考察

 

 

查資料

現(xiàn)場(chǎng)考察

現(xiàn)場(chǎng)考察、查資料

 

現(xiàn)場(chǎng)考察

 

 

 

現(xiàn)場(chǎng)考察

 

 

 

現(xiàn)場(chǎng)考察

一項(xiàng)不規(guī)范扣2分

 

 

一項(xiàng)不規(guī)范扣2分

 

 

 

不規(guī)范扣2分

不規(guī)范扣2分

發(fā)現(xiàn)一名無(wú)關(guān)人員扣1分，一室觀摩人員超5人扣2分

一車不合格扣2分

無(wú)設(shè)備扣5分

 

缺一次或一項(xiàng)扣2分

 

一項(xiàng)不合格扣1分

 

一項(xiàng)不合格扣2分

 

一處不合格扣2分

 

一項(xiàng)不合格扣2分

 

 

 

一處不合格扣2分

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

項(xiàng)目及要求

分值

檢查辦法

扣分方法

檢查記錄

得分

   滅菌、儲(chǔ)藏、發(fā)送等必要的房間和設(shè)備條件。

4、高壓蒸汽滅菌、干烤滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌的要求

   應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定。有關(guān)工藝檢測(cè)、B-D實(shí)驗(yàn)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)、洗滌質(zhì)量監(jiān)測(cè)，應(yīng)該嚴(yán)格按《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求執(zhí)行。滅菌物品應(yīng)有明顯的滅菌日期和標(biāo)志，在有效期內(nèi)發(fā)放和使用。

5、 收、送物品的車輛要潔、污分開(kāi)，每日進(jìn)行消毒，分開(kāi)存放。

6、 對(duì)一次性使用醫(yī)療用品把好進(jìn)貨質(zhì)量關(guān)，去掉外包裝后才能放入無(wú)菌物品發(fā)放間。

（九）口腔科的醫(yī)院感染管理

1、 設(shè)器械清洗室、消毒室。

2、 對(duì)每位病人操作后必須洗手。操作時(shí)必須戴口罩、帽子，必要時(shí)戴防護(hù)眼鏡。

3、 器械用后應(yīng)按：“消毒----去污染清洗----消毒或滅菌”的程序進(jìn)行處理。凡接觸病人傷口和血液的器械，用后均應(yīng)進(jìn)行滅菌；一般不接觸傷口、血液的器械，如鑲牙室的常用檢查器械、充填器、托盤、印模、臘塊、石膏模型及各種修復(fù)體等需經(jīng)消毒處理。

4、 麻藥盡量使用小包裝，使用大包裝時(shí)，開(kāi)啟硬蓋抽用后，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。

5、 醫(yī)療廢物應(yīng)按管理辦法進(jìn)行處理。

6、 應(yīng)設(shè)有快速高壓蒸汽滅菌器5、超聲清洗機(jī)3、打包機(jī)2解決手機(jī)、牙鉆等物品的清洗滅菌問(wèn)題。

（十）內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理

1、 內(nèi)鏡室工作人員必須經(jīng)過(guò)預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的

 

10

 

 

 

 

 

 

5

 

5

 

40

5

5

 

10

 

 

 

 

 

 

5

 

5

10

 

80

5

 

查資料

 

 

 

 

 

 

現(xiàn)場(chǎng)考察

 

現(xiàn)場(chǎng)考察

 

 

現(xiàn)場(chǎng)考察

現(xiàn)場(chǎng)考察

 

現(xiàn)場(chǎng)考察

 

 

 

 

 

 

現(xiàn)場(chǎng)考察

 

現(xiàn)場(chǎng)考察

現(xiàn)場(chǎng)考察

 

 

查培訓(xùn)記錄資料

 

缺一項(xiàng)扣2分

 

 

 

 

 

 

不規(guī)范扣5分

 

不規(guī)范扣5分

 

 

不規(guī)范扣5分

有一人不合格扣1分

 

不規(guī)范扣5分

 

 

 

 

 

 

不規(guī)范扣5分

 

不規(guī)范扣5分

無(wú)設(shè)備不得分

 

 

缺一人培訓(xùn)扣2分

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

項(xiàng)目及要求

分值

檢查辦法

扣分方法

檢查記錄

得分

   培訓(xùn)，掌握《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》知識(shí)。

2、 內(nèi)鏡診療和清洗消毒，必須分室進(jìn)行，清洗消毒室必須通風(fēng)良好。不同部位的內(nèi)鏡診療應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行。上消化道、下消化道不能分室的，應(yīng)分事件段進(jìn)行。滅菌內(nèi)鏡診療室，應(yīng)當(dāng)達(dá)到手術(shù)區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)要求，按手術(shù)區(qū)域進(jìn)行管理。工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴防護(hù)用品：工作服、防水圍裙、口罩、帽子、手套等。

3、 內(nèi)鏡及附件的數(shù)量應(yīng)滿足病人需要?；厩逑聪驹O(shè)施應(yīng)當(dāng)有專用流動(dòng)水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計(jì)時(shí)器、通風(fēng)設(shè)施、多酶洗液（粉）、消毒劑等。

4、 a進(jìn)入人體無(wú)菌組織或器官的內(nèi)窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等必須滅菌；b進(jìn)入消化道、呼吸道、陰道等內(nèi)窺鏡必須高水平消毒；c穿破黏膜的內(nèi)鏡附件：活檢鉗、高頻電刀必須滅菌。

5、 內(nèi)鏡及活檢鉗等附件用后，應(yīng)立即清洗、消毒或滅菌。清洗、消毒或滅菌時(shí)應(yīng)使用計(jì)時(shí)器控制。

6、 內(nèi)鏡室應(yīng)建立內(nèi)鏡清洗消毒使用登記本，詳細(xì)登記就診病人姓名、使用內(nèi)鏡編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間、操作人員姓名等內(nèi)容。

7、 軟式內(nèi)鏡的清洗步驟是：水洗--酶洗--清洗。

水洗：a用后應(yīng)立即在流動(dòng)水下沖洗，用紗布擦拭鏡身；b取下活檢入口閥門、吸引器按鈕、送氣送水按鈕，用毛刷洗各孔道和導(dǎo)光管道；c安裝全管道灌流器、管道插塞、防水帽、吸引器反

 

復(fù)抽吸活檢孔道；d全管道灌流器接50毫升注射器清水注洗；e用吸引器吸干活檢孔道，擦干鏡身；f將吸引器按鈕、送氣按鈕、活檢閥清水沖吸干凈并擦干；各種附件用刷子洗刷干凈并擦干；g清洗紗布一次性使用，毛刷一用一消毒。酶洗：a將擦干的鏡身放入酶洗槽，用注射器吸100毫升多酶液注入送氣管道，再用吸引器將多酶液吸入活檢孔道，操作部位用酶液擦拭；b擦干后的附件、各種按鈕、閥門用酶液浸泡，附件還需要再超聲清洗器內(nèi)清洗5~10分鐘；c多酶液每洗完一條內(nèi)鏡后更換。

清洗:a用水槍或注射器沖洗管道內(nèi)的多酶洗液，沖洗內(nèi)鏡表面；b用50毫升注射器向各管道內(nèi)注射空氣，排除鏡內(nèi)水分。

8、消毒或滅菌：a采用2%堿性戊二醛消毒或滅菌時(shí)，鏡內(nèi)鏡全部浸泡于消毒液中，各孔道用注射器注入消毒液，未浸泡的操作部位科用75%酒精擦拭消毒；b需要消毒的內(nèi)鏡：胃、腸鏡浸泡時(shí)間不少于10分鐘；支氣管鏡不少于20分鐘；結(jié)核桿菌、分支桿菌污染的內(nèi)鏡不少于45分鐘。c需要滅菌的內(nèi)鏡浸泡時(shí)間不少于10小時(shí),當(dāng)日不再使用的內(nèi)鏡要求延長(zhǎng)浸泡30分鐘。

9、使用清洗消毒器時(shí)，必須先進(jìn)行水洗--酶洗--清洗過(guò)程后，再用儀器清洗消毒。

10、              軟內(nèi)鏡消毒后、使用前應(yīng)沖洗、干燥。a洗消人員換手套，用注射器向內(nèi)鏡腔內(nèi)注射空氣去除消毒液；b將內(nèi)鏡從消毒槽放入沖洗槽，反復(fù)沖洗各孔道和內(nèi)鏡表面；c用紗布擦干表面，抽干鏡內(nèi)孔水分；d取下清洗用管道、按鈕，換上應(yīng)用附件，方可為下一病人進(jìn)行診療。

12、內(nèi)鏡附件的消毒滅菌：活檢鉗、細(xì)胞刀、切開(kāi)刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)藍(lán)、異物鉗、導(dǎo)管等附件必須一用一滅菌。方法首選高壓蒸氣滅菌，環(huán)氧乙烷滅菌，2%戊二醛浸泡10小時(shí)滅菌?；钸x用符合《消毒管理辦法》要求的藥、械滅菌。

13、碗盤、口圈可用消毒劑消毒，沖洗、干燥后備用。注水瓶可用高水平消毒劑浸泡消毒，沖洗干燥后備用。注水瓶?jī)?nèi)為無(wú)菌水，每天更換。

14、滅菌后的附件按無(wú)菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存。每日工作結(jié)束后，用75%酒精對(duì)消毒后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，儲(chǔ)存于專用潔凈柜活鏡房?jī)?nèi)懸掛；每日工作結(jié)束后，對(duì)引流瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行消毒。

15、每日工作開(kāi)始前，必須對(duì)擬使用的消毒內(nèi)鏡進(jìn)行再消毒，如用2%戊二醛浸泡20分鐘，沖洗、干燥后使用。

16、硬式內(nèi)鏡的清洗消毒步驟、方法、要點(diǎn)：

a用后立即清洗、去污、擦干；

b多酶洗液中浸泡；

c清洗各部件，高壓水槍沖洗內(nèi)管，超聲清洗器清洗5~10分鐘。

d消毒滅菌方法：高壓蒸氣滅菌、或環(huán)氧乙烷滅菌、或2%戊二醛浸泡10小時(shí)。喉鏡、陰道鏡消毒時(shí)也可煮沸20分鐘。

e采用消毒藥械消毒滅菌時(shí)，消毒藥械應(yīng)符合《消毒管理辦法》要求。消毒劑消毒時(shí)，用前必須將消毒劑沖洗干凈。

 

5

 

 

 

 

 

 

5分

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

5

 

5

 

 

10分

 

 

 

 

 

分值

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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5

 

5

 

 

 

 

 

 

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5

 

 

5

 

 

 

 

 

5

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

現(xiàn)場(chǎng)考察

 

 

 

 

 

 

現(xiàn)場(chǎng)考察

 

 

 

現(xiàn)場(chǎng)考察

 

 

 

 

 

現(xiàn)場(chǎng)考察

 

現(xiàn)場(chǎng)考察

 

 

現(xiàn)場(chǎng)考察

 

 

 

 

 

檢查辦法

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

現(xiàn)場(chǎng)檢查

 

 

 

 

 

 

 

 

現(xiàn)場(chǎng)檢查

 

現(xiàn)場(chǎng)檢查

 

 

 

 

 

現(xiàn)場(chǎng)檢查

 

 

 

 

 

現(xiàn)場(chǎng)檢查

 

 

現(xiàn)場(chǎng)檢查

 

 

 

 

 

現(xiàn)場(chǎng)檢查

 

 

現(xiàn)場(chǎng)檢查

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

一項(xiàng)不規(guī)范扣1分

 

 

 

 

 

 

缺一項(xiàng)扣1分

 

 

 

一項(xiàng)不規(guī)范扣1分

 

 

 

 

 

一項(xiàng)不規(guī)范扣1分

 

一項(xiàng)不規(guī)范扣1分

 

 

一項(xiàng)不規(guī)范扣1分

 

 

 

 

 

扣分辦法

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

一步做不到扣1分

 

 

 

 

 

 

 

 

做不到扣5分

 

一步做不到扣1分

 

 

 

 

 

一項(xiàng)做不到扣1分

 

 

 

 

 

一項(xiàng)做不到扣1分

 

 

一項(xiàng)做不到扣1分

 

 

 

 

 

一項(xiàng)做不到扣1分

 

 

一項(xiàng)做不到扣1分

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

檢查記錄

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

得分

 

 

 

 

項(xiàng)目及要求

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

檢查記錄

得分

 

（十一）導(dǎo)管室的醫(yī)院感染管理

1、 導(dǎo)管室（包括介入治療室）的醫(yī)院感染管理，按手術(shù)室管理原則進(jìn)行管理。

2、 一次性使用的導(dǎo)管，不得重復(fù)使用。

3、 國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說(shuō)明書未界定一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污----清洗----滅菌的程序進(jìn)行處理后再用。去污，可用含酶清洗劑浸泡30~60分鐘后，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥，封裝后環(huán)氧乙烷滅菌。并注意為導(dǎo)管編號(hào)，記錄使用次數(shù)，經(jīng)常檢查導(dǎo)管的長(zhǎng)度、表面是否光華、有打折，用放大鏡檢查有無(wú)裂隙，管腔有無(wú)阻塞等情況。

4、 傳染病人用過(guò)的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。

（十二）檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染管理

1、 工作人員必須穿工作服、戴口罩、帽子，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴乳膠手套。

2、 靜脈采血必須一人一巾一針一帶；微量采血一人一針一管一片；對(duì)每位病人操作前洗手或手消毒。

3、 檢驗(yàn)報(bào)告單實(shí)行微機(jī)遠(yuǎn)端打印，審請(qǐng)單按感染性廢物做暫存后處理。未實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端打印的申請(qǐng)報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

4、 標(biāo)本廢物類按感染性廢物管理辦法回收處理。

（十三）洗衣房的醫(yī)院感染管理

1、布局合理，潔污分開(kāi)，通風(fēng)良好；污染區(qū)：回收物品消毒、洗滌間；清潔區(qū)包括：烘干、壓燙、折疊室和清潔衣物儲(chǔ)存、發(fā)放間。物流由污到潔，

 

25

5

 

5

10

 

 

 

 

 

 

 

 

5

20

5

 

5

 

 

5

 

 

5

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5

 

 

 

 

查現(xiàn)場(chǎng)、看查資料

 

查現(xiàn)場(chǎng)

查現(xiàn)場(chǎng)

 

 

 

 

 

 

 

查現(xiàn)場(chǎng)

 

查現(xiàn)場(chǎng)

 

查現(xiàn)場(chǎng)

 

 

查現(xiàn)場(chǎng)

 

 

查現(xiàn)場(chǎng)

 

查現(xiàn)場(chǎng)

 

 

 

 

一項(xiàng)不規(guī)范扣2分

 

不規(guī)范扣5分

一項(xiàng)不規(guī)范扣2分

 

 

 

 

 

 

 

不規(guī)范扣5分

 

不規(guī)范扣5分

 

不規(guī)范扣5分

 

 

不規(guī)范扣5分

 

 

不規(guī)范扣5分

 

不規(guī)范扣5分

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

項(xiàng)目及要求

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

檢查記錄

得分

不得逆流。

5、 在指定地點(diǎn)清點(diǎn)污污，不得在病房清點(diǎn)；專車專線運(yùn)輸；潔、污車輛分開(kāi)，每日清洗消毒。

6、 分類、分機(jī)清洗。明顯污染物，先用500~1000mg/l含氯制劑消毒30分鐘，后洗滌。

（十四）醫(yī)療廢物的管理

根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和《醫(yī)療廢物分類目錄》等有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)制定具體的管理辦法10，實(shí)行產(chǎn)生部門分類回收10、專人清運(yùn)10、指定部門集中統(tǒng)一焚燒處理10；醫(yī)院設(shè)暫存10，與環(huán)衛(wèi)部門執(zhí)行聯(lián)單轉(zhuǎn)移制度10；各環(huán)節(jié)全面防控10；警示標(biāo)識(shí)醒目、明確10。

（十五）醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)

1、 專職管理人員省級(jí)以上培訓(xùn)大于15學(xué)時(shí)。

2、 臨床、醫(yī)技、管理人員不少于6學(xué)時(shí)。

 

 

3、 新上崗人員不少于3學(xué)時(shí)。

 

 

 

5分

 

5

 

100

 

 

 

 

 

 

 

 

30

10

10

 

 

10

 

查現(xiàn)場(chǎng)

 

查現(xiàn)場(chǎng)

 

 

查現(xiàn)場(chǎng)

 

 

 

 

 

 

 

 

查計(jì)劃、教材、培訓(xùn)登記、考核、考試資料

 

不規(guī)范扣5分

 

不規(guī)范扣5分

 

 

一項(xiàng)做不到扣10分

 

 

 

 

 

 

 

 

一人不達(dá)要求扣5分

培訓(xùn)率大于60%按參加考試卷統(tǒng)計(jì)，每低一個(gè)百分點(diǎn)扣2分

培訓(xùn)率大于90%，按年內(nèi)新調(diào)入人書數(shù)與參加考試卷統(tǒng)計(jì)，每低一個(gè)百分點(diǎn)扣5分