曲靖市第一人民醫(yī)院護理工作管理制度
提供者：配置組
發(fā)布時間：2010/06/23 12:00
一、分級護理制度
傷病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級，下達醫(yī)囑，護理等級分為特級護理及一、二、三級護理，并分別設(shè)統(tǒng)一的標記，在傷病員一覽表和床頭牌上顯示，傷病員住院期間，應(yīng)根據(jù)病情變化，及時更改護理等級。
（一）特級護理
1、病情依據(jù)
（1）病情危重、有生命危險、隨時需要進行搶救的患者。
（2）各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。
（3）嚴重外傷和大面積燒傷的患者。
2、護理要求
（1）24h有專人護理。
（2）嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道通暢及各種管道的通暢，準確記錄24小時出入量。
（3）制定護理計劃，嚴格執(zhí)行護理計劃，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。
（4）護理人員完成病人的生活護理。
（5）備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。
（二）一級護理
1、病情依據(jù)
需要密切觀察病情變化的重癥病人。
2、護理要求
（1）根據(jù)病情巡視病人，觀察呼吸、脈搏、神志、病情變化等，每小時至少一次，并詳細記錄。
（2）認真執(zhí)行醫(yī)囑，填寫護理記錄。
（3）負責(zé)或協(xié)助病人飲食、大小便、個人衛(wèi)生等。
（4）隨時做好各種應(yīng)急準備。
（三）二級護理
1、病情依據(jù)
（1）急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。
（2）慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。
2、護理要求
（1）根據(jù)病情巡視病人，觀察呼吸、脈搏、神志、病情變化等，至少每3小時巡視1次。
（2）認真執(zhí)行醫(yī)囑。
（3）協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進行生活護理。
（四）三級護理
1、病情依據(jù)
生活完全可以自理的，病情較輕的病人，病情穩(wěn)定的病人，恢復(fù)期的病人。
2、護理要求
（1）按常規(guī)為病人測體溫、脈搏、呼吸、血壓。
（2）定期巡視病人，每班巡視病人至少1次，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。
二、值班、交接班制度
1、值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證診療、護理工作準確、及時、安全不間斷地進行。
2、值班人員要做好病區(qū)管理工作，加強安全管理，遇有重大問題，及時向上級請示報告。
3、值班人員要掌握患者的病情變化，按時完成各項治療、護理工作；要嚴密觀察危重患者；負責(zé)接收新入院患者；檢查指導(dǎo)護工工作。
4、按時書寫交接班報告，報告要求真實、清晰、簡明扼要，有連貫性。
5、值班者必須在交班前完成本班各項護理工作和記錄，整理好物品，特殊情況應(yīng)作詳細交班。白班應(yīng)為夜班做好充分的工作準備。如搶救藥品、用物及常規(guī)用物等。
6、按時交接班，清點交班物品、藥品、閱讀交班報告、護理記錄等。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位；接班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、器械、毒麻精神貴重藥品、物品等問題應(yīng)當(dāng)面提出，由交班者負責(zé)；接班后因交接不清，而引發(fā)的問題應(yīng)由接班者負責(zé)。
7、每日早晨集體交接班，由科主任或護士長主持，全體在班人員參加，值班護士報告患者流動情況和新入院、危重、手術(shù)前后、特殊檢查等患者的病情，領(lǐng)導(dǎo)講評并布置當(dāng)天工作。
8、嚴格執(zhí)行交接班檢查制度，做到“一巡視、四看、五清楚、五查”。
一巡視：交接班人員應(yīng)共同巡視重危、大手術(shù)及病情有特殊變化的患者，進行床旁交接班。接班者應(yīng)了解病區(qū)患者在位和去向。
四看：看醫(yī)囑本、看交班報告、看重點患者體溫單、看各項護理記錄是否完整。
五清楚：對毒麻精神藥品的數(shù)量當(dāng)面交接清楚，并登記簽名，做到鑰匙隨身帶；對新入、手術(shù)、產(chǎn)后、重?；颊叩牟∏榻唤忧宄?；待執(zhí)行的醫(yī)囑及各種臨時治療等交接清楚；對大手術(shù)、危重患者、正在靜脈輸血、輸液或特殊檢查的患者必須到床旁交接清楚；急救器材、藥品及有關(guān)物品交接清楚。
五查：查看新入院患者的初步處理情況；查手術(shù)患者準備是否完善；查危、重、癱瘓患者皮膚；查患者排泄物處理是否妥善；查患者各種導(dǎo)管是否通暢。
三、查對制度
1、臨床科室查對制度
（1）執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格“三查八對”、一注意?！叭椤保悍帯⒆⑸浼案鞣N治療執(zhí)行前、中、后各查對一次?！鞍藢Α保簩Υ蔡?、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期，注意用藥后反應(yīng)。
（2）清點藥品時和使用藥品前，應(yīng)檢查藥品質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
（3）給藥前注意詢問有無過敏史。使用毒麻精神藥品要經(jīng)過反復(fù)核對。
（4）擺藥注意四不用： ①不用無標簽或標簽不清的藥物；②不用變色、渾濁或有沉淀的藥物；③不用可疑的藥物；④不用內(nèi)服、外用、劇毒藥物的標簽與藥瓶混淆的藥物。
（5）靜脈輸液應(yīng)注意查對：①液體名稱及有效期； ②玻璃瓶有無裂痕，瓶蓋有無松動；③檢查液體有無變色、渾濁、沉淀； ④一次性醫(yī)用輸液器有無過期，是否清潔，有無異物，包裝袋有無破損、漏氣；⑤使用多種藥物時注意配伍禁忌及用藥后反應(yīng)。
（6）輸血應(yīng)注意 ：①輸血前須經(jīng)兩人共同執(zhí)行“三查八對”并簽名（“三查”：血制品有效期、血制品質(zhì)量、輸血裝置是否完整；“八對”：床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結(jié)果、血制品種類、劑量）。查對供血者姓名、血型、血瓶號、血量、采血日期、血液有無凝塊、溶血，血袋有無破損等。②取血后在30min內(nèi)輸入，輸血開始，應(yīng)觀察患者5～10min患者無異常方可離開?；颊咻斞^程中必須嚴密觀察輸血反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理。③輸血完畢，瓶內(nèi)余血保留24h。
2、手術(shù)室查對制度
（1）接手術(shù)患者“三查對”：接患者護士一查、洗手護士二查、巡回護士三查。根據(jù)手術(shù)通知單查對接手術(shù)患者病歷：查病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱及規(guī)定手術(shù)時間，術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、配血報告等；凡人體對稱器官或組織，應(yīng)在手術(shù)單上注明何側(cè)，擺放體位的必須和手術(shù)醫(yī)師查對后一起擺放。
（2）術(shù)前物品準備“三查”：一查無菌包消毒日期、滅菌指示標志；二查手術(shù)器械、氧氣等是否齊全；三查電源通暢。
（3）術(shù)中用藥“三查”：用藥前一查藥物質(zhì)量、數(shù)量；給藥時與麻醉醫(yī)師二查?；颊咝彰⑿詣e、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方法、麻醉用藥；用藥后三查用過的空安瓿，安瓿留下以備核對，待手術(shù)完畢方可棄去。
（4）輸液“三查”：擺液體時一查、輸液前二查、輸液后三查。
（5）輸血時“三查”：取血時一查、輸血前二查、輸血后三查。并與護士長或高年資護師一起進行“三查八對”。輸血前，由麻醉醫(yī)師和巡回護士各查對1次，并在手術(shù)室護理記錄單上簽名。輸血后，應(yīng)密切觀察輸血反應(yīng)。
（6）器械、敷料清點“四對點”：開體腔前一查、關(guān)體腔前二查、關(guān)體腔后三查、手術(shù)結(jié)束四查。凡開顱、開胸、深部及空腔臟器手術(shù)時，均由洗手、巡回護士、第一助手認真清點手術(shù)用物三遍，包括器械、紗布、縫針、刀片等。在關(guān)閉體腔前再次清點，并記錄。手術(shù)結(jié)束后進行第四次清點。
四、醫(yī)囑執(zhí)行制度
1、凡用于患者的各類藥品和各類檢查、操作項目均應(yīng)下達醫(yī)囑，并記入醫(yī)囑記錄單。
2、醫(yī)囑要求清晰、準確、處理、輸錄、整理醫(yī)囑必須準確、認真，不得修改，對可疑醫(yī)囑應(yīng)與醫(yī)生核對后再轉(zhuǎn)抄執(zhí)行，。
3、醫(yī)師在醫(yī)囑單上下達醫(yī)囑后，護士先對醫(yī)囑進行認真復(fù)查，對臨時醫(yī)囑通知并督促有關(guān)人員5分鐘內(nèi)執(zhí)行，然后打印出醫(yī)囑本及各項治療單。
4、長期醫(yī)囑在打印出各項治療單后，以紅“√”在打印出的醫(yī)囑本上表示；臨時醫(yī)囑處理后以鉛筆“√”表示；醫(yī)囑提交到電子病歷的醫(yī)囑記錄單后以藍“√”表示。醫(yī)囑執(zhí)行后辦公護士必須簽全名及時間以示負責(zé)。
5、查對制度與原書面醫(yī)囑區(qū)別是：查對時是在計算機上調(diào)出醫(yī)囑記錄單與打出的醫(yī)囑本、“三大單”進行查對。每周1次的大查對，也是從計算機上調(diào)出每一個病人的醫(yī)囑記錄單與打印出的“三大單”進行查對。
6、非急救情況，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如危重搶救過程中，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)述1遍，在得到醫(yī)師確認后方可執(zhí)行，事后應(yīng)請醫(yī)師及時補充下達醫(yī)囑。
7、新下達的長期醫(yī)囑中的每日3次治療方案（如內(nèi)服藥等），當(dāng)日至少執(zhí)行2次；每日2次治療方案當(dāng)日必須至少執(zhí)行1次，如有必要應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行2次；每日1次方案當(dāng)日必須執(zhí)行。臨時醫(yī)囑須由下一班護士執(zhí)行的，應(yīng)向有關(guān)人員交待清楚，做好標本容器、特殊檢查要求（如禁食、術(shù)前用藥等）各項準備，并在交班報告中詳細交班。
8、病人手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，當(dāng)班護士應(yīng)停止以前所有醫(yī)囑。
五、病區(qū)管理制度
1、病區(qū)管理是醫(yī)院醫(yī)療護理、后勤保障的綜合管理。護士長是病區(qū)管理的具體組織者和領(lǐng)導(dǎo)者?？浦魅渭案骷夅t(yī)護人員應(yīng)尊重和支持護士長履行職責(zé)，共同做好病區(qū)管理。
2、保持病區(qū)整潔、安靜、舒適、安全，堅持每天按時進行衛(wèi)生清掃，每周大清掃，每月徹底清掃1次。
3、保持“五室一庫”物品陳設(shè)整潔，擺放定位有序，專人負責(zé)保管。未經(jīng)護士長同意，不得隨意搬動、外借，不得丟失或損壞。
4、工作人員上班應(yīng)穿工作服，戴工作帽，護士應(yīng)穿工作鞋；進行各項治療操作時，應(yīng)戴口罩，做到著裝整齊，儀表端莊，精神飽滿，有良好的職業(yè)素質(zhì)。
5、病區(qū)財物由護士長全面負責(zé)，可指派專人保管，建立賬目登記，定期清點，發(fā)現(xiàn)丟失及時查明。人員調(diào)動時做好交接手續(xù)。
6、依據(jù)病情需要控制陪伴率在規(guī)定范圍之內(nèi)，陪伴者發(fā)給陪伴證、陪床椅。
7、加強對探陪人員的管理，非探視時間應(yīng)勸阻病人不在病房內(nèi)會客。
8、值班時護士應(yīng)嚴守崗位，認真履行職責(zé)，不得在辦公室聊天、打鬧、會友等，保持病區(qū)噪音＜45分貝。
9、病房內(nèi)一律不準吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。
10、加強對陪住和探視人員的管理。
11、貴重物品不要放在病房。
12、加強巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時通知保衛(wèi)處。
13、空病房要及時上鎖。
14、按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。
15、消防設(shè)施完好、齊全，周圍無雜物。
16、病歷柜治療結(jié)束后請上鎖。
六、病區(qū)消毒隔離管理制度
1、無菌操作時，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，穿工作衣服、洗手戴好帽子、口罩。
2、無菌容器、器械、敷料缸、持物鉗等使用后應(yīng)及時蓋嚴，每周高壓滅菌2次，消毒液定時更換，濃度符合要求，注明滅菌日期、開啟日期和時間、負責(zé)人姓名。
3、各診室、治療室、搶救室、重癥監(jiān)護室、換藥室、注射室、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒室、無菌器械敷料室、隔離觀察室、傳染病房、供應(yīng)室等均有嚴格的消毒、滅菌、隔離制度，每月做空氣微生物監(jiān)測1次，監(jiān)測達標有報告及登記。
4、治療室、換藥室每日通風(fēng)換氣，定期清掃，工作人員進治療室要戴帽子、口罩，私人物品不準帶入室內(nèi)，抹布、拖把應(yīng)有標記，專物專用。
5、病室定期通風(fēng)換氣，每日晨間護理時用濕式掃床，一床一套；一桌一布，用后浸泡消毒、清洗晾干。
6、被服每周更換一次，如有污漬隨時更換。換下的臟被服放于污物袋。
7、暖瓶、痰盂、便盆等用具專人專用，出院時消毒后帶走。
8、采血使用的注射器、針頭直接焚燒。
9、體溫表一人一支，用后浸泡消毒。
10、輸液操作一人一針一管一止血帶，用后消毒。
11、治療室、換藥室每日紫外線照射一次，每月空氣培養(yǎng)一次。
12、隔離單位
①嚴重感染及傳染患者要單獨安置，病室門口掛隔離衣，放洗手盆，內(nèi)盛消毒液。
②為隔離患者進行操作時要穿隔離衣，操作完脫去隔離衣并消毒雙手。
③隔離患者物品專用，一次性用物使用后回收集中處理。
④隔離患者用過的血壓表、聽診器等用消毒液擦拭，血壓計袖帶若被血液、體液污染，應(yīng)浸泡。
⑤在含氯消毒液內(nèi)浸泡30分鐘后，清洗干凈，晾干備用。
⑥傳染患者應(yīng)在規(guī)定范圍內(nèi)活動，不得外出。
13、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者，應(yīng)嚴格隔離，用過的器械、被服要滅菌，用過的敷料焚燒。
14、各種內(nèi)窺鏡使用后必須認真清洗，徹底消毒；乙肝患者應(yīng)固定內(nèi)窺鏡，用后嚴格消毒。
15、患者轉(zhuǎn)科、出院或死亡后要進行終末消毒。
七、病人入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度
（一）入院登記制度
1、病人住院持門診、急診醫(yī)師簽署的住院病歷、本人身份證或單位介紹信及住院醫(yī)療費到住院登記處辦理住院手續(xù)。急、重、危病人優(yōu)先收治，無床時應(yīng)加床收治，不得拒收或推諉。
2、病區(qū)護士對入院病人應(yīng)熱情接待，詳細介紹住院規(guī)則和病區(qū)環(huán)境，并于15分鐘內(nèi)通告醫(yī)師進行檢診處理，同時負責(zé)建立病歷，將有關(guān)資料輸入計算機，做好入院登記。
3、重危病人入院時，應(yīng)由義務(wù)擔(dān)架隊用平車推送至病房，并立即通知醫(yī)師及護士長；對行走不便的病人應(yīng)主動攙扶、護送至病房。
4、值班護士及時對入院病人進行接待，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、并向病人交代床單位被褥、物品放置要求，囑其妥善保管，出院時如數(shù)交回。
（二）出院常規(guī)
1、病人常規(guī)出院時由經(jīng)治醫(yī)師于上午10：00前下達臨時醫(yī)囑，辦公室護士接到患者出院醫(yī)囑后，核對各種收費治療項目是否正確。并注銷一切治療、護理、飲食等醫(yī)囑。
2、若病情不宜出院，病人及家屬要求出院者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進行勸阻；勸阻無效者，報科主任同意，由病人或家屬在病歷上簽署“自動出院”并簽名后，卡按“自動出院”處理。
3、應(yīng)出院而不愿出院或不按時出院者，應(yīng)做好解釋工作，必要時與其所在單位取得聯(lián)系，共同動員病人按時離院。
4、對出院病人，護士要做好出院指導(dǎo)，征求意見，熱情歡送（送出病區(qū)門口），病人用過的物品按規(guī)定更換、清潔、消毒，必要時做終末處理。
5、病人出院前應(yīng)做好出院健康指導(dǎo)，征詢病人需求，必要時病人留下電話或住址，以便定期隨訪。
（三）轉(zhuǎn)科手續(xù)
1、病人需轉(zhuǎn)科治療時，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，辦公室護士按時送至?xí)\科室，當(dāng)會診科室同意轉(zhuǎn)科時，方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，同時報住院處并輸入計算機。
2、轉(zhuǎn)出科醫(yī)師下達轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，書寫轉(zhuǎn)科記錄，辦公室護士按規(guī)定要求整理病歷，注銷各種治療、護理，取下一覽表登記卡、床頭牌，攜帶病歷、X線片等病案至病人轉(zhuǎn)入科室，與值班護士交待病情及治療情況，重病人當(dāng)面交清病情，檢查各管道是否通暢，皮膚有無壓傷，及時通知有關(guān)醫(yī)師接診。
3、轉(zhuǎn)入科醫(yī)師按新入院檢診規(guī)定寫轉(zhuǎn)入記錄。值班護士向病人詳細介紹病區(qū)環(huán)境和住院規(guī)則，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理。
（四）轉(zhuǎn)院規(guī)定
1、需轉(zhuǎn)他院者，由病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任同意，上報醫(yī)務(wù)處批準，并按規(guī)定辦理出院手續(xù)。
2、由經(jīng)治醫(yī)師出具病歷摘要。如因治療需要原病歷、攜帶復(fù)印件、檢查資料。
3、重癥病人轉(zhuǎn)院時，請急救中心的醫(yī)護人員護送。凡估計途中有生命危險者，應(yīng)待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院。
4、對轉(zhuǎn)入本院的病人，需經(jīng)本院主治醫(yī)師以上人員會診（或書面會診）同意，并報醫(yī)務(wù)處批準，按入院規(guī)定辦理住院手續(xù)。
八、護理查房制度
1、護理部查房：管理查房每月1次。依據(jù)《云南省醫(yī)院護理質(zhì)量管理手冊》等有關(guān)標準，進行全面質(zhì)量檢查、評價、提出改進意見，查閱護士長管理手冊及管理資料。業(yè)務(wù)查房：每季度1次，護理部組織。由科室確定查房病例，對?？莆?、重患者的護理及護理程序的應(yīng)用和健康教育等進行指導(dǎo)，解決護理疑難問題。
2、護士長行政或業(yè)務(wù)查房：行政查房每周1次，業(yè)務(wù)查房每月1次，對護士的崗位職責(zé)、護理服務(wù)過程、分級護理質(zhì)量、危重患者護理、疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、病區(qū)管理、差錯事故隱患、醫(yī)院感染控制、搶救用品完好情況等工作進行檢查、督促、落實。
3、教學(xué)查房：全院教學(xué)查房每季1次，科室教學(xué)查房每季1~2次，護理部組織。對護理病例進行分析、討論，對主要發(fā)言人作點評，會前做好提問和答疑準備。
4、全院護士長夜查房：每周2次。夜班護士長不定時到科室查房，重點巡視護士崗位職責(zé)、規(guī)章制度的落實情況，解決護理工作疑難問題、臨時調(diào)配護理人員，指導(dǎo)或參與危重患者搶救并作好值班記錄。
5、檢查節(jié)假日查房：節(jié)日和雙休日必須安排查房。護理部或科護士長組織對全院各病區(qū)進行巡查，各科值班人員安排是否合理，護士工作狀態(tài)和規(guī)章制度的落實情況，指導(dǎo)危重患者搶救護理，及時解決疑難問題。
6、護士長參加主任查房：每周1次，掌握特殊、危重患者病情，了解護理工作情況和醫(yī)療對護理的要求。
九、陪伴制度
1、為促進患者早日康復(fù)，使醫(yī)療護理工作有秩序的進行，要盡可能減少陪伴。
2、陪伴適用人群
（1）各種疾病導(dǎo)致多臟器損害，病情嚴重，且不在?？票O(jiān)護室監(jiān)護者。
（2）病情有可能突然變化，發(fā)生嚴重并發(fā)癥者。
（3）疾病診斷不清或病情反復(fù)、發(fā)展等情況而致生活不能自理者。
（4）各種原因造成的精神異常、意識障礙者。
（5）各種介入治療、手術(shù)后者。
（6）語言溝通障礙、失明及失聰者。
（7）有自殺傾向者。
（8）年齡過大（超過75歲以上）、年齡過?。?0歲以下）者。
3、陪伴者須遵守下列規(guī)定
（1）與醫(yī)護人員密切配合，在醫(yī)護人員指導(dǎo)下照顧患者。
（2）自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。
（3）節(jié)約水電，愛護國家財產(chǎn)，損壞公物須照價賠償。
（4）有事離開患者，必須通知醫(yī)護人員。
4、陪伴人員如違反院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。
十、護理文件書寫制度
1、護理文件嚴格按規(guī)定填寫，楣欄項目填寫齊全，無空項。
2、記錄認真、及時、準確、完整、真實，內(nèi)容簡明扼要，確切運用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文理通順、字跡清楚、端正，不得涂改、剪貼或濫用非規(guī)定簡化字及英文縮寫。
3、用紅、蘭墨水書寫，記錄者簽全名。
4、病人住院期間，護理文件要定點存放，病歷中各種表格要排列整齊，不得撕毀、拆做、涂改或丟失。
5、病人死亡或出院，應(yīng)記錄死亡或出院時間，按規(guī)定整理好病歷，由病案室保管。
6、病房交班報告本，須保存一年以上以備查閱。
十一、皮膚壓瘡登記報告制度
1、發(fā)生皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時上報登記。
2、皮膚發(fā)生Ⅲ度壓瘡，由護理部工作人員到科室核查。
3、填寫皮膚壓瘡預(yù)防監(jiān)控記錄單。
①根據(jù)皮膚壓瘡預(yù)防監(jiān)控記錄單上的要求，詳細、準確填寫。
②護士長要核查患者皮膚壓瘡情況與壓瘡記錄單上填寫的內(nèi)容是否符合，并在記錄單上簽名。
4、積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時準確記錄。
5、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，將患者皮膚壓瘡的詳細情況交待所轉(zhuǎn)科室，所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫皮膚壓瘡預(yù)防監(jiān)控記錄單并通知護理部。
6、如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤。`
十二、護理健康教育制度
1、設(shè)專人對健康教育工作進行全程管理。
2、護理人員在提供護理技術(shù)服務(wù)時，根據(jù)患者的疾病和心理狀況，提供適宜的健康保健知識服務(wù)，如入院介紹，術(shù)前、術(shù)后護理，服藥，飲食，功能鍛煉及注意事項，出院指導(dǎo)等。
3、各科室及門診應(yīng)根據(jù)科室醫(yī)療特色、患者需要，制定健康教育宣傳欄或宣傳冊，定期以各種形式向患者及家屬進行健康指導(dǎo)，集體上課每月不少于1次。
4、對住院患者開展健康教育，覆蓋率應(yīng)達100%。
5、健康教育指導(dǎo)應(yīng)具有個性化，教育內(nèi)容應(yīng)適宜文化層次不同的患者和家屬，通俗易懂有效果，患者知曉率達50%～60%。
十三、病房藥品、物品、器械管理制度
1、一般制度
①護士長全面負責(zé)藥品、物品、器械的領(lǐng)取、保管及使用，并建立賬目，分類報告，定期檢查，做到賬物相符。
②各類物資護士長應(yīng)指定專人管理，每周核對，每月清點，每半年與有關(guān)部門總核對一次，如有不符，應(yīng)查找原因。
③凡因不負責(zé)任或違反操作規(guī)程，而損害醫(yī)療器械的，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠償制度進行處理。
④掌握各類物品 性能，及時消毒，分別保管，注意保養(yǎng)維修，防止生銹、霉爛、蟲蛀等，提高使用率。
⑤借出物品必須有手續(xù)，經(jīng)手人要簽字。重要物品須經(jīng)護士長同意方可借出，搶救器械嚴則上不外借。
⑥護士長工作調(diào)動，必須辦理移交手續(xù)，交接雙方共同清點并簽字。
2、被服管理制度
①各病房根據(jù)病床位，確定被服基數(shù)與機動數(shù)，每班交接清點。如基數(shù)不符或遺失，須立即追查原因。
②病人入院時，值班護士應(yīng)介紹被服管理制度，以取得患者的配合。
③病人出院時，值班護士應(yīng)將被服當(dāng)面點清收回。
④臟衣單放于指定地點，與洗衣房或被服站管理人員當(dāng)面清點，以臟換凈。
3、器械管理制度
①醫(yī)療器械由治療護士負責(zé)保管，定期檢查，保持性能良好，每班要認真交接。
②使用醫(yī)療器械必須了解其性能及保養(yǎng)方法，嚴格遵守操作規(guī)程，用后須經(jīng)清潔處理，消毒后歸還原處。
③精密、貴重儀器必須有專人負責(zé)保管，應(yīng)經(jīng)常保持儀器干燥，用后須經(jīng)保管者檢查，性能是否完好。各種儀器，應(yīng)按其不同性質(zhì)妥善保管。
4、藥品管理制度
①各病房藥柜的藥品，根據(jù)病種保存一定數(shù)量的基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。
②根據(jù)藥品種類與性質(zhì)（如針劑、內(nèi)服、外用劇毒藥等）分別定位存放（毒麻藥按照毒麻藥管理使用辦法保管使用）做到標記明確每日檢查，保證隨時應(yīng)用，并有專人負責(zé)領(lǐng)取與保管。
③定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，發(fā)現(xiàn)有沉淀、污染、變色、過期、瓶簽與瓶內(nèi)藥品不符、標簽?zāi)：蛴型扛?，不得使用?/DIV>
④凡搶救藥品，必須定放在搶救車上，或設(shè)專用抽屜加鎖存放并保持一定基數(shù)，每日檢查，編號排列，定位存放，保證隨時應(yīng)用。
⑤患者個人的藥物，應(yīng)注明床號與姓名，單獨存放，停藥后及時退還藥房，避免浪費。
5、毒、麻、精神藥品管理制度
①毒、麻、精神藥品及毒性中藥的品種范圍應(yīng)根據(jù)《中國藥典》、《中華人民共和國藥品管理法》及國家藥政管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
②臨床科室儲備的毒、麻、精神藥品，僅限該科室常用和急救用的品種，并建卡建冊，實行“四?！保杭磳Ｈ吮９堋９窦渔i、專用處方、專冊登記管理。每班交接，交接班時帳物相符。用后憑處方、安瓿和登記本向藥房領(lǐng)取。剩余藥液須經(jīng)兩人查看棄去，共同簽名。
③毒麻、精神藥品用量必須嚴格按處方限量執(zhí)行。
④外出執(zhí)行臨時任務(wù)，確需攜帶毒、麻、精神藥品時，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，可預(yù)領(lǐng)一定基數(shù)，嚴格掌握使用管理，并填寫登記清楚。完成任務(wù)后，憑處方、安瓿報銷。
⑤此類藥品標簽有明顯標記，在標簽顯著位置上分別注明“毒”或“麻”的字樣，定期檢查以防失效、過期。
十四、差錯登記處理制度
1、凡在醫(yī)護工作中，因自身原因或技術(shù)原因發(fā)生的未給傷病員造成不良后果，未構(gòu)成醫(yī)療事故的；或有不良后果但未給病人造成精神及肉體上的痛苦；或影響了醫(yī)療護理工作的正常運行，但未構(gòu)成醫(yī)療事故者，謂之差錯。
2、各護理單元（病房、門急診、手術(shù)室、供應(yīng)室）均應(yīng)建立差錯事故登記本，對差錯、事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人及整改措施做詳細記錄。
3、一般差錯發(fā)生后，應(yīng)由護士長填寫“差錯報告表”，1周內(nèi)上報護理部；嚴重差錯在24小時內(nèi)報告護理部，并于當(dāng)月25日前將處理意見及差錯報告表上交護理部，不得隱匿或不按時上報。如有隱匿或不按時上報，一經(jīng)查實，除追究科領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人的責(zé)任外，加倍扣科質(zhì)量分。
4、對已發(fā)生的差錯、事故，當(dāng)事人應(yīng)認真分析原因，必要時寫出事情經(jīng)過，接受教訓(xùn)，科內(nèi)應(yīng)于1周內(nèi)組織科室人員對發(fā)生差錯的原因及性質(zhì)進行認真分析、討論，提出處理意見，制定防范、改進措施。
5、對發(fā)生的嚴重差錯、事故，應(yīng)立即組織搶救或采取補救措施，盡量減輕或消除由于差錯事故造成的不良后果。
6、發(fā)生嚴重差錯或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、物品、器械等均按要求保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。
7、對性質(zhì)未定的差錯事故，由護理部組織護理指導(dǎo)小組成員進行討論，提出處理意見，上報院事故鑒定委員會裁定。
8、護理部每月對全院安全工作進行總結(jié)分析、定期在護士長會議上講評，對全年無差錯、無事故單位進行表揚并給予一定獎勵。
十五、護理投訴管理制度
1、在護理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)操作出現(xiàn)的護理失誤或缺陷，患者或家屬不滿，以書面或口頭方式反映到護理部或有關(guān)部門的意見，均為護理投訴。
2、護理投訴管理制度健全，有專人接待投訴者，使患者及家屬有機會陳述自己的觀點，并做好投訴記錄。
3、接待投訴人員要認真傾聽投訴者意見，做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。
4、護理部設(shè)有護理投訴專項記錄本，記錄事件發(fā)生的時間、地點、人員、原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。
5、護理部接到護理投訴后，調(diào)查核實，應(yīng)及時反饋有關(guān)科室的護士長?？剖覒?yīng)認真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，提出整改措施。
6、投訴經(jīng)核實后，護理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。如：①給予當(dāng)事人批評教育。②當(dāng)事人認真做書面檢查，并在護理部或護士長處備案。③向投訴者誠意道歉，取得諒解。④根據(jù)情節(jié)嚴重程度給予處罰。
7、對護理投訴，要及時在護士長會上通報、進行調(diào)查、分析、并制定相應(yīng)措施，降低差錯、糾紛的發(fā)生。
十六、護理會診制度
1、對于本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，請先向護理部提出申請。
2、填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護理會診單按照要求填寫后，經(jīng)護士長簽字，打電話通知護理部。
3、護理部負責(zé)會診的組織協(xié)調(diào)工作，即：確定會診時間、通知申請科室并負責(zé)組織有關(guān)護理人員進行護理會診。
4、會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。
5、護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。
6、參加護理會診的人員由專科護士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員負責(zé)。
7、所填護理會診單由護理部留檔。
十七、無菌操作原則
1、在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。
2、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。
3、夾取無菌物品，必須使用無菌持物鉗。
4、進行無菌操作時，凡未經(jīng)消毒的手、臂，均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。
5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)，不可暴露在空氣中過久。無菌物與非無菌物應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開即不能視為絕對無菌，應(yīng)盡早使用。凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌窗口內(nèi)。
6、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定的柜櫥內(nèi)，并保持清潔干燥，與非滅菌包分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，其中用物是否適量。
7、無菌鹽水及酒精、新潔爾滅棉球罐每周消毒一次，容器內(nèi)敷料如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿，以免取用時碰在容器外面被污染。
十八、病案管理制度
1、病員住院期間、病案由值班護士管理 ，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，外來人員和 病員家屬不得翻閱病案。
2、病員轉(zhuǎn)科、出院、死亡，值班護理人員要按規(guī)定排列順序整理病案，分別送往轉(zhuǎn)入科室和住院處。
住院期間病案排列： 出院后病案排列：
護理記錄單（逆序） 住院病案首頁（封面）
醫(yī)囑單（逆序） 出院記錄單（順序）
住院病歷（順序） 入院記錄（順序）
入院記錄（順序） 住院病歷（順序）
病程記錄（順序） 病程記錄（順序）
會診記錄（逆序） 會診記錄（順序）
手術(shù)記錄 手術(shù)記錄（順序）
麻醉記錄 麻醉記錄（順序）
特殊治療單（逆序） 特殊治療單
化驗粘貼單 化驗粘貼單（逆序）
X線檢查記錄 護理病歷（順序）
特殊檢查單 X線檢查單
出院記錄單 特殊檢查單（順序）
住院病案首頁（封面） 醫(yī)囑單（順序）
門診病歷 體溫單（順序）
護理病歷（順序） 門診病歷
十九、搶救工作制度
1、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。醫(yī)師未到以前，護理人員應(yīng)根據(jù)病情及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通路、行人工呼吸和胸外心臟按摩、配血、止血等并及時提供診斷依據(jù)。
2、嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處理要準確，對危急病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。
3、要嚴格執(zhí)行交班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人留守，對病情變化、搶救經(jīng)過和各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿須經(jīng)兩人核對后方可棄去?？陬^醫(yī)囑在執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。
4、及時與病人家屬及單位聯(lián)系。
5、搶救完畢，除做好搶救記錄、登記和消毒外，須做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。
二十、搶救室工作制度
1、搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用。
2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。
3、藥品、器械用后均需及時清理、消毒、消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。
4、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。
5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時需重新滅菌。
6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。
7、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進行工作。
8、每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。
二十一、治療室工作制度
1、工作人員進入治療室應(yīng)衣帽整潔、儀表端莊，各種無菌操作前洗手戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。
2、嚴格交接班制度，各班認真清點藥品、器材、用物，登記并簽名，遇有損壞或丟失及時查明原因。
3、各項治療操作準備時，須嚴肅認真、思想高度集中，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及“三查八對”制度，防止差錯、事故的發(fā)生。
4、治療室、治療柜內(nèi)各種藥品、醫(yī)療器械物品應(yīng)標簽完整、字跡清楚、位置固定、分類放置、專人保管，并按時整理補充，保持整潔有序，用后放回原處。
5、各種無菌物品、罐內(nèi)消毒液按規(guī)定時間消毒與更換，定期檢查消毒日期，用過的物品、器械清洗后及失效物品應(yīng)及時與供應(yīng)室交換，保證治療工作的順利進行。
6、保持治療室清潔整齊，嚴格區(qū)分清潔區(qū)、未污染區(qū)、污染區(qū)。每日大夜班及治療班各用消毒液擦地并清掃1次，隨時清理治療柜、治療盤、服藥盤及用過的物品，各班做完治療后及時整理用物，清潔治療臺面，每周五徹底清掃1次，每日2次紫外線照射空氣消毒，每次30分鐘。
7、未經(jīng)允許，病員一律不準進入治療室，更不準動用室內(nèi)已消毒的物品，防止交叉感染。
8、每月進行1次空氣培養(yǎng)并登記。
9、治療室物品一般不外借，特殊情況經(jīng)護士長同意，辦理借用手續(xù)，并及時索回。
10、一次性治療用品使用后按要求做毀形處理，經(jīng)消毒后，再與供應(yīng)室交換。
11、保持服藥器具的清潔，非一次性服藥杯應(yīng)固定專人使用，并每周徹底擦洗消毒1次。
12、治療室配置冰箱按規(guī)定放置有關(guān)物品，并保持清潔，任何人不得隨意存放物品。
二十二、換藥室工作制度
1、換藥室須有專人負責(zé)管理。
2、工作人員進入換藥室應(yīng)衣帽整齊、戴口罩換藥，操作前、后洗手。
3、嚴格區(qū)分無菌區(qū)與污染區(qū)，無菌物品、清潔物品與污染物品應(yīng)分別放在固定位置，界線清楚，不得混放。
4、嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)，換藥時做到1人1碗（盤），2鉗及1份無菌物品。先換無菌傷口，后換感染傷口，特殊感染者不得在換藥室換藥。
5、各種無菌敷料、紗布、棉球由容器內(nèi)取出后不可再放回原處。污染或已用過的敷料須放入桶內(nèi)，不得隨意亂扔。污物桶應(yīng)及時更換，每周五用過氧乙酸擦拭消毒1次。
6、每次換藥完畢，整理用物，放置在固定位置。
7、換藥碗、彎盤、鑷子每日清洗并高壓消毒1次，無菌瓶、敷料罐每周五高壓消毒1次，器械消毒液每周二、五各更換1次。
8、經(jīng)浸泡使用的銳利器械應(yīng)嚴格計時，浸泡30分鐘以上方可使用。未用完的各種敷料、敷料桶、油紗條、棉球罐應(yīng)重新高壓滅菌，并更換鹽水、酒精棉球。
二十三、物品請領(lǐng)保管制度
1、病區(qū)內(nèi)物品管理由護士長負責(zé)，做到“四定”：定品種、定數(shù)量、定地點放置，定專人保管。設(shè)立賬目登記，每季或每半年清點1次，登記簽名，遇有丟失或損壞，查明原因，及時補充或修理。
2、貴重儀器設(shè)1機1卡，建立使用檔案，專人妥善管理，定期維修保養(yǎng)，按時清點登記，保持儀器、器材無銹蝕、無丟失、無損壞，處于良好備用狀態(tài)，凡因不負責(zé)任或違反操作規(guī)程而損壞醫(yī)療器械，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠償制度進行處理。
3、床單位物品按要求配齊，病人入院、出院或與洗衣房交換時應(yīng)當(dāng)面點清；如有丟失，應(yīng)追究責(zé)任，予以補充。
4、庫房內(nèi)物品擺放整齊，經(jīng)常通風(fēng)，定時晾曬，防止受潮霉變，其他人員不得隨意進入庫房。
5、請領(lǐng)物品應(yīng)由護士長或總務(wù)護士填寫請領(lǐng)單并簽名到器材科領(lǐng)取或相應(yīng)部門送到科室并及時入賬。物品請領(lǐng)應(yīng)做到量出為入，盡量節(jié)儉。
6、科室間借用物品時，建立借條登記，及時索回，不得丟失或損壞。
7、保管者應(yīng)認真負責(zé)，凡個人損壞、丟失物品，需由本人填寫損壞報告，請示科領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)批示，酌情處理或賠償。
8、護士長、總務(wù)護士調(diào)動時必須做好物品移交手續(xù)，交接雙方共同簽字。
9、一次性用品按有關(guān)使用規(guī)定加強管理，防止浪費。
二十四、護理人員技術(shù)檔案管理制度
1、護理人員技術(shù)檔案由護理部指定專人管理，負責(zé)收集資料、整理、登記和檔案保管工作，檔案用專柜存放并上鎖。
2、檔案內(nèi)容包括護士的一般資料（姓名、年齡、婚否、性別、家庭地址和電話號碼、學(xué)歷、職稱、畢業(yè)學(xué)校、畢業(yè)時間、執(zhí)業(yè)注冊、論文發(fā)表、科研、晉升時間等）護士年度行為評價資料、繼續(xù)教育情況及一些特殊情況記錄。
3、技術(shù)檔案登記完善、準確、不得隨意涂改、偽造或遺失，保管者調(diào)動工作時應(yīng)及時移交。有記錄。
4、每年核對補充整理檔案，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
5、技術(shù)檔案不得外借，以確保檔案保密性。
二十五、護理人員培訓(xùn)、考核制度
（一）崗前培訓(xùn)制度
新護士必須進行崗前培訓(xùn)。由護理部負責(zé)組織護理專業(yè)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。
（二）在崗培訓(xùn)與考核制度
1、每年對各級護士要制定護理培訓(xùn)考核計劃，包括基礎(chǔ)理論、基本操作、基本技能、?？萍寄?、新業(yè)務(wù)技術(shù)及應(yīng)急處置技能培訓(xùn)。由護理部組織實施。
2、要求護士參訓(xùn)率、考核合格率達標。
3、根據(jù)專科發(fā)展需要，有計劃選送護士進修學(xué)習(xí)。
4、護理部每月組織業(yè)務(wù)課，科室每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。
5、組織繼續(xù)護理學(xué)教育，完成年規(guī)定學(xué)分，考核登記歸檔。
二十六、病房工作人員守則
1、向新入院的病員詳細介紹醫(yī)院的制度和情況，耐心聽取了解病員思想和要求，鼓勵病員樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
2、對病員態(tài)度要親切和藹，語言要溫和，避免惡性刺激。對個別病員提出的不合理要求，應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)心，又要掌握治療原則。
3、執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，不向病員透露不利于情緒穩(wěn)定的病情和預(yù)后等情況。必要時，由主管醫(yī)師與病員家屬或單位取得聯(lián)系。
4、不對病員談?wù)撈渌t(yī)院治療和工作中的缺點或錯誤，避免造成不良影響。
5、給病員做檢查和治療時要耐心細致，選用合適的器械，盡量減輕病員痛苦。給病員換藥、洗胃、灌腸、導(dǎo)尿等，應(yīng)用屏風(fēng)遮擋或到治療處置室處理。
6、搶救危重病員和進行死亡料理時，要保持鎮(zhèn)靜，避免影響其他病員。
7、對手術(shù)病員，術(shù)前應(yīng)作好解釋安慰工作，以消除病員顧慮，保持良好的心理狀態(tài)。
8、合理安排工作時間，保證晚9時至早6時及午睡時間一般不安排檢查和治療，以保持病房安靜。
9、保持病房清潔衛(wèi)生，經(jīng)常開窗流通空氣，污敷料桶和垃圾要及時處理，廁所及大、小便器用后要隨時沖刷，定期進行消毒。
10、做好病員的思想工作，了解對治療、生活、飲食、護理等方面的需求和意見，并盡可能幫助解決。如難以達到病員要求時，要做好解釋工作。
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軟件介紹
- 醫(yī)院績效管理軟件V2.0：核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)
- 護理管理系統(tǒng): 護理工作管理子系統(tǒng)
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