曲靖市第一人民醫(yī)院醫(yī)療核心制度
提供者：配置組
發(fā)布時(shí)間：2010/06/23 12:00
一、首診負(fù)責(zé)制
1、所有到醫(yī)院門(mén)急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)，首診接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治，耐心解答患者所提出的問(wèn)題。不能處理的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)門(mén)診組長(zhǎng)或上級(jí)醫(yī)師診治；不是本科的疾病應(yīng)認(rèn)真、及時(shí)轉(zhuǎn)診或請(qǐng)會(huì)診，并向患者及家屬解釋清楚，不得推諉患者。對(duì)于急診轉(zhuǎn)診，值班醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)護(hù)送，以免發(fā)生危險(xiǎn)。
2、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時(shí)的檢查、治療。若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療，并向患者及家屬解釋清楚。若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診，繼續(xù)協(xié)助治療。
二、三級(jí)查房制度
1、對(duì)住院患者要有固定醫(yī)師負(fù)責(zé)，實(shí)行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制。查房一般在上午進(jìn)行，上級(jí)醫(yī)師查房，下級(jí)醫(yī)師必須參加。主任（副主任）醫(yī)師查房每周至少1次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對(duì)所管患者每日至少查房2次。
2、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作。如病歷、X線(xiàn)片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自下而上逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題，主任或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并下達(dá)指示。
3、對(duì)疑難、危重特殊患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀(guān)察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師查看患者，協(xié)助處理。
4、護(hù)理查房每周進(jìn)行1次，由護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員檢查護(hù)理質(zhì)量，結(jié)合實(shí)際教學(xué)，研究解決疑難問(wèn)題。
三、疑難、危重病例會(huì)診討論制度
1、對(duì)疑難患者
①各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各科主任的指示下盡快完善各項(xiàng)檢查。
②全科每周進(jìn)行1次疑難病例討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷中及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。
③對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)處，以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，或請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診。
④節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及院總值班匯報(bào)，以明確診治方案，避免延誤病情。
2、對(duì)危重患者
①各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者，認(rèn)真觀(guān)察病情變化，及時(shí)記錄病程。
②在每日全科交接班時(shí)，主管醫(yī)師向科主任及質(zhì)量管理小組匯報(bào)病情，進(jìn)行進(jìn)一步討論，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過(guò)程中的問(wèn)題、調(diào)整治療方案。
③交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立即落實(shí)科內(nèi)討論意見(jiàn)，并于病歷上記載。
④對(duì)于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。
四、手術(shù)前討論制度
1、凡難度較大手術(shù)和新開(kāi)展的手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，由科主任或主任醫(yī)師主持，醫(yī)務(wù)處、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理及有關(guān)人員參加，定出手術(shù)方案，術(shù)中、術(shù)后觀(guān)察事項(xiàng)，護(hù)理要求等，必要時(shí)經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，討論情況記入病歷。
2、對(duì)一般手術(shù)專(zhuān)業(yè)組也要進(jìn)行討論。
3、術(shù)前討論前填寫(xiě)“術(shù)前討論單”，由術(shù)者簽字。
4、術(shù)前討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料，包括化驗(yàn)、造影、CT等。有重點(diǎn)地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時(shí)檢索有關(guān)資料。
5、各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見(jiàn)和見(jiàn)解。
6、科主任最后指導(dǎo)、完善制定出的治療方案。
7、各級(jí)醫(yī)師必須遵守、落實(shí)科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。
8、術(shù)前談話(huà)應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者，及時(shí)解答患者的咨詢(xún)，避免對(duì)患者產(chǎn)生不利的后果。
9、手術(shù)前1天由各病區(qū)醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)通知單，病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)簽字，送交手術(shù)室，統(tǒng)一安排手術(shù)。
五、死亡病例討論制度
對(duì)于死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進(jìn)行，由各病區(qū)主任及病房組長(zhǎng)主持，全體醫(yī)護(hù)人員參加。
討論應(yīng)涉及：回顧患者發(fā)病整個(gè)過(guò)程及診療經(jīng)過(guò)，討論死亡原因，總結(jié)診治過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)吸取的教訓(xùn)。
死亡病例討論內(nèi)容用專(zhuān)用的記錄本記載。
六、會(huì)診制度
1、醫(yī)務(wù)人員要以高度的負(fù)責(zé)精神對(duì)疑難病例組織會(huì)診，使病人得到及時(shí)、正確的診斷和治療。
2、會(huì)診前，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生做好準(zhǔn)備，詳細(xì)介紹病情、說(shuō)明會(huì)診目的，做好會(huì)診記錄。
3、科內(nèi)會(huì)診，本科內(nèi)疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
4、科間會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意后填寫(xiě)會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般當(dāng)天內(nèi)完成，并書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。如需專(zhuān)科會(huì)診的輕病員可到有關(guān)專(zhuān)科檢查。
5、院內(nèi)會(huì)診、疑難病例或病情需要多科會(huì)診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，一般由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)處要有人參加。
6、院外會(huì)診：本院一時(shí)不能解決的疑難病例，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意；并與有關(guān)單位聯(lián)系確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)攜帶病歷，由經(jīng)治醫(yī)師陪同病員到院外會(huì)診，也可將病案寄送有關(guān)單位進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。
7、急診會(huì)診，被邀請(qǐng)的醫(yī)師，必須隨請(qǐng)隨到。
8、會(huì)診中，應(yīng)詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，充分討論，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。
七、危重患者搶救制度
1、重危患者的搶救工作，一般同科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱(chēng)最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽(tīng)班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。
2、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門(mén)。
3、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。
4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。
5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度的查對(duì)制度、日夜應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。
6、安排有權(quán)威的專(zhuān)門(mén)人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。
7、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持 搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。
8、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。
9、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)，放射或其他特檢科室，應(yīng)滿(mǎn)足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤科室保證水、電、氣等供應(yīng)。
10、搶救記錄應(yīng)在搶救完后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記并注明，字跡要清晰，不得涂、刮、粘貼，記錄內(nèi)容要扼要、完整、準(zhǔn)確。
八、醫(yī)師值班、交接班制度
1、各科在非辦公時(shí)間及假日，須設(shè)值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。每一專(zhuān)業(yè)科室均須體現(xiàn)二級(jí)負(fù)責(zé)制，即一線(xiàn)值班，二線(xiàn)聽(tīng)班。
2、值班醫(yī)師每日在下班前到達(dá)科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。
3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交班薄。
4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
5、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。
6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，對(duì)病情有變化的病員應(yīng)及時(shí)診治。如有事離開(kāi)病房時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。
7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未能休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。
8、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并將危重病員的情況向經(jīng)治醫(yī)師交代。
九、手術(shù)分級(jí)制度
1、根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制訂分級(jí)管理制度。
2、各科室要認(rèn)真組織全科人員進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。
3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。
4、科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開(kāi)展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。
5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許等），醫(yī)師可超范圍開(kāi)展與其職、級(jí)不相符的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。
（一）手術(shù)分類(lèi)
①一類(lèi)手術(shù)：普通常見(jiàn)的小型手術(shù)。
②二類(lèi)手術(shù)：各種常見(jiàn)中型手術(shù)。
③三類(lèi)手術(shù)：疑難重癥大型手術(shù)。
④四類(lèi)手術(shù)：科研項(xiàng)目及新開(kāi)展的重大手術(shù)，或經(jīng)科學(xué)試驗(yàn)及鑒定的自行設(shè)計(jì)的大型手術(shù)。
對(duì)高齡體弱、有嚴(yán)重伴隨病癥、病情危重及屬搶救性質(zhì)的一、二、三類(lèi)手術(shù)，應(yīng)根據(jù)病人具體情況，提高一或兩個(gè)類(lèi)別對(duì)待。
（二）各級(jí)醫(yī)師參加手術(shù)類(lèi)別的規(guī)定
①住院醫(yī)師：年資在3年以下者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)我活?lèi)手術(shù)術(shù)者和二類(lèi)手術(shù)術(shù)者的助手；年資在3年以上者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)我?、二?lèi)手術(shù)術(shù)者和三、四類(lèi)手術(shù)術(shù)者的助手。
②主治醫(yī)師：任職在3年以下者可擔(dān)任二類(lèi)手術(shù)術(shù)者或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)尾糠秩?lèi)手術(shù)術(shù)者。任職3年以上者可擔(dān)任部分三類(lèi)手術(shù)術(shù)者和上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)尾糠炙念?lèi)手術(shù)術(shù)者。
③副主任醫(yī)師：親自參加指導(dǎo)主治醫(yī)師完成三、四類(lèi)手術(shù)，示范操作一、二類(lèi)手術(shù)；監(jiān)督、檢查下級(jí)醫(yī)師的手術(shù)操作，保證手術(shù)質(zhì)量。
（三）手術(shù)審批權(quán)限
手術(shù)審批是指在征得家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)同意手術(shù)并簽字后，由審批者對(duì)術(shù)前診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況及對(duì)策進(jìn)行全面復(fù)查、審核，最后確定手術(shù)時(shí)間、術(shù)式、參加手術(shù)人員及其分工，并在手術(shù)通知單上簽字。
①一、二類(lèi)手術(shù)由經(jīng)治醫(yī)師審批，三、四類(lèi)手術(shù)由正、副主任醫(yī)師審批。
②疑難重癥及新開(kāi)展大手術(shù)，應(yīng)由科主任或正、副主任醫(yī)師主持召開(kāi)有院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處主任、有關(guān)科室的主任和護(hù)士長(zhǎng)等人員參加的術(shù)前討論會(huì)，并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。
③可致傷殘性手術(shù)（如截肢等）及重要臟器切除、新開(kāi)展一般手術(shù)由正、副主任醫(yī)師審批后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。必要時(shí)，應(yīng)報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)審批。
④一、二類(lèi)急癥手術(shù)可由總住院醫(yī)師或值班組長(zhǎng)審批；三類(lèi)急診手術(shù)由副主任醫(yī)師審批或主治醫(yī)師審批；難以決定者應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)查審批。
⑤病情危急需緊急手術(shù)，而家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)不在時(shí)，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，并報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)或值班院領(lǐng)導(dǎo)復(fù)核審批。
十、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范
1、病歷記錄一律用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補(bǔ)剪貼。
2、 醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。
3、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名以及藥名等可以例外，疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)必須使用國(guó)際（ICD-10和ICD-9-CM-3）標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)公布的命名填寫(xiě)，對(duì)無(wú)中文譯名的公認(rèn)的綜合征，要寫(xiě)全名。
4、術(shù)后化療的診斷，首頁(yè)統(tǒng)一寫(xiě)XX術(shù)后狀態(tài)。在首頁(yè)翻頁(yè)特殊治療一欄處注明化療內(nèi)容。
5、病案中術(shù)前談話(huà)簽字、重要內(nèi)容的談話(huà)簽字，以及出院診斷證明書(shū)簽字，必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。
6、病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負(fù)責(zé)。
7、入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的住院病歷，本院指導(dǎo)以示應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。危重、急癥患者要及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄，普通患者要求在8小時(shí)內(nèi)完成。
8、病程日志應(yīng)詳細(xì)記載患者全部診治過(guò)程，危重或病情突然變化的病例應(yīng)隨時(shí)記錄，病情平穩(wěn)72小時(shí)允許2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天（含休息日）記錄1次。
9、階段小結(jié)：第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院4周末完成；以后每月寫(xiě)一次階段小結(jié)。
10、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫(xiě)“轉(zhuǎn)科記錄”（轉(zhuǎn)出記錄），轉(zhuǎn)入科室寫(xiě)“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時(shí)要寫(xiě)“交班記錄”，接班醫(yī)師寫(xiě)“接班記錄”。
11、出院（包括轉(zhuǎn)院）病歷應(yīng)在患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成，在逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)病歷首頁(yè)后，主治醫(yī)師、科主任審查簽名后方可歸檔。
12、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，要求保管好所有資料，不得丟失。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。凡做尸解者，應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。
13、每一項(xiàng)記錄必須有日期、時(shí)間。用北京標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間24小時(shí)方法、阿拉伯?dāng)?shù)字順序書(shū)寫(xiě)表示，如1989-12-19，9：20。
14、各種病歷記錄應(yīng)按衛(wèi)生部及省主管部門(mén)制定并下發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)》規(guī)范要求認(rèn)真書(shū)寫(xiě)。
15、病歷歸檔時(shí)間，每月10日前各科將上月病歷交病案室，節(jié)假日順延相應(yīng)天數(shù)。
16、對(duì)不按時(shí)上交病歷，遺失病歷，或病歷順序混亂，均給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。
17、病歷管理嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定。
十一、臨床用血審核制度
1、受血者輸血前必須完成以下必檢項(xiàng)目的檢驗(yàn) ※ALT（在肝功能檢測(cè)范圍內(nèi)）、①HBSAg、②丙肝抗體、③梅毒抗體確診、④HIV抗體。
2、各科室認(rèn)真履行輸血告之義務(wù)，認(rèn)真簽署《輸血治療同意書(shū)》；認(rèn)真填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》。
3、嚴(yán)格執(zhí)行用血報(bào)批制度，臨床用血量超過(guò)2000毫升時(shí)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由用血科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血后按要求補(bǔ)辦手續(xù)。
4、認(rèn)真完成規(guī)范的輸血記錄，輸血科須認(rèn)真填寫(xiě)《輸血記錄單》。用血科室須認(rèn)真填寫(xiě)《患者輸血反應(yīng)回報(bào)單》，送輸血科保存（每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)處），并將血袋送回輸血科至少保存一天。
5、嚴(yán)格遵守《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥和成份輸血，避免近親輸血，確保輸血安全有效。
6、出現(xiàn)嚴(yán)重輸血反應(yīng)，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)院有關(guān)部門(mén)通知血站派人員參加對(duì)患者的處理和血液的封存。
十二、準(zhǔn)入制度
（一）執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入
醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理人員及醫(yī)院內(nèi)相關(guān)技術(shù)性崗位工作人員必須取得資格證書(shū)，并在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門(mén)注冊(cè)，取得執(zhí)業(yè)證書(shū)，方可從事相應(yīng)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)，并需嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)證書(shū)所規(guī)定的地點(diǎn)和執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展工作。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得聘用不具備技術(shù)資格證書(shū)或執(zhí)業(yè)證書(shū)的人員從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)；不得開(kāi)展超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍不具備技術(shù)資格證書(shū)及執(zhí)業(yè)證書(shū)的人員不得從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)，不得超執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和范圍從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)。否則由此造成的一切后果應(yīng)由相關(guān)當(dāng)事人和責(zé)任人承擔(dān)相應(yīng)的行政責(zé)任、經(jīng)濟(jì)責(zé)任和法律責(zé)任，并依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》及其他相應(yīng)管理辦法，給予相應(yīng)處罰。
（二）技術(shù)準(zhǔn)入
1、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念 凡是近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目，在本院尚未開(kāi)展過(guò)的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱(chēng)為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。
2、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的分級(jí) 對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目實(shí)行分級(jí)管理，按項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性分為國(guó)家級(jí)、省級(jí)、院級(jí)。
①?lài)?guó)家級(jí)：具有國(guó)際先進(jìn)水平的新成果，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開(kāi)展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。
②省級(jí)：具有國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在省內(nèi)尚未開(kāi)展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。
③院級(jí)：具有省內(nèi)先進(jìn)水平，在本市及本院尚未開(kāi)展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。
3、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件
①擬開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。
②擬開(kāi)展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。
③擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開(kāi)展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入。
④擬開(kāi)展的新項(xiàng)目所使用的藥品有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開(kāi)展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。
4、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序
①申報(bào)：申報(bào)者應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相當(dāng)副主任醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員，須認(rèn)真填寫(xiě)《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書(shū)》，經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見(jiàn)后報(bào)送醫(yī)務(wù)處。
②審核：醫(yī)務(wù)處對(duì)《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書(shū)》進(jìn)行審核合格后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)審核、評(píng)估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)審批。
③審批：擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報(bào)院長(zhǎng)和上級(jí)有關(guān)部門(mén)審批后，由財(cái)務(wù)處負(fù)責(zé)向市物價(jià)部門(mén)申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實(shí)施；醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)與否，由醫(yī)?？粕蠄?bào)上級(jí)醫(yī)保部門(mén)審批。
5、可行性論證的主要內(nèi)容 包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來(lái)源，國(guó)內(nèi)外開(kāi)展本項(xiàng)目的現(xiàn)狀，開(kāi)展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標(biāo)，保障條件及經(jīng)費(fèi)，預(yù)期結(jié)果與效益等。
6、監(jiān)察措施 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤消項(xiàng)目需經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)審核同意，報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。
醫(yī)務(wù)處每半年對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目例行檢查1次，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)處書(shū)面報(bào)告新項(xiàng)目的實(shí)施情況。
對(duì)不能按期完成的新項(xiàng)目，項(xiàng)目申請(qǐng)人須向?qū)W術(shù)委員會(huì)詳細(xì)說(shuō)明原因，學(xué)術(shù)委員會(huì)有權(quán)根據(jù)具體情況，對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提出質(zhì)疑批評(píng)或處罰意見(jiàn)。
新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實(shí)施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好；新項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)處存檔備案。
十三、分級(jí)護(hù)理制度
傷病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)，下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)理等級(jí)分為特級(jí)護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理，并分別設(shè)統(tǒng)一的標(biāo)記，在傷病員一覽表和床頭牌上顯示，傷病員住院期間，應(yīng)根據(jù)病情變化，及時(shí)更改護(hù)理等級(jí)。
（一）特級(jí)護(hù)理
1、病情依據(jù)
（1）病情危重、有生命危險(xiǎn)、隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者。
（2）各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)后的患者。
（3）嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。
2、護(hù)理要求
（1）24h有專(zhuān)人護(hù)理。
（2）嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，隨時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道通暢及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。
（3）制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，有完整的特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄患者的病情變化。
（4）護(hù)理人員完成病人的生活護(hù)理。
（5）備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。
（二）一級(jí)護(hù)理
1、病情依據(jù)
需要密切觀(guān)察病情變化的重癥病人。
2、護(hù)理要求
（1）根據(jù)病情巡視病人，觀(guān)察呼吸、脈搏、神志、病情變化等，每小時(shí)至少一次，并詳細(xì)記錄。
（2）認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，填寫(xiě)護(hù)理記錄。
（3）負(fù)責(zé)或協(xié)助病人飲食、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等。
（4）隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。
（三）二級(jí)護(hù)理
1、病情依據(jù)
（1）急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。
（2）慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者。
2、護(hù)理要求
（1）根據(jù)病情巡視病人，觀(guān)察呼吸、脈搏、神志、病情變化等，至少每3小時(shí)巡視1次。
（2）認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑。
（3）協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理。
（四）三級(jí)護(hù)理
1、病情依據(jù)
生活完全可以自理的，病情較輕的病人，病情穩(wěn)定的病人，恢復(fù)期的病人。
2、護(hù)理要求
（1）按常規(guī)為病人測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。
（2）定期巡視病人，每班巡視病人至少1次，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。
十四、查對(duì)制度
查對(duì)制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯(cuò)的一項(xiàng)重要制度。所有工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對(duì)制度。
（一）臨床科室查對(duì)制度
1、醫(yī)囑查對(duì)制度
①處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，簽全名，應(yīng)做到班班查對(duì)，若有疑問(wèn)必須問(wèn)清后方可執(zhí)行。
②主班護(hù)士和夜班護(hù)士對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑要進(jìn)行查對(duì)，每周定期大核對(duì)及重新整理一次。整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對(duì)，方可執(zhí)行。
③搶救病員時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，然后執(zhí)行，并保留用過(guò)的空安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)后，方可棄去。
2、服藥、注射、處置查對(duì)制度
①服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度（即擺藥后查，服藥、注射處置前、后查；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品有效期）。
②備藥前要檢查藥品質(zhì)量、水劑、片劑注意有無(wú)變質(zhì)，安瓿、針劑有無(wú)裂痕。有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。
③擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。
④易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。使用毒麻、精神性藥物時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后保留藥瓶。給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。
⑤發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無(wú)誤時(shí)方可執(zhí)行。
3、輸血查對(duì)制度
①查采血日期，血液無(wú)凝血塊和溶血，血瓶有無(wú)裂痕。
②查輸血卡上供血者姓名、血型、血瓶號(hào)與血瓶上標(biāo)簽是否相符，配血報(bào)告有無(wú)凝集。
③查病員床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血瓶號(hào)及血量。
④輸血前配血報(bào)告必須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。輸血時(shí)需注意觀(guān)察，保證安全。
⑤輸血完畢，應(yīng)保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)檢驗(yàn)。
4、手術(shù)患者查對(duì)制度
①術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位。
②查手術(shù)名稱(chēng)、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果等。
③查對(duì)無(wú)菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。
④凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。
⑤手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，在填寫(xiě)病理檢驗(yàn)單送檢。
（二）醫(yī)技科室查對(duì)制度
1、藥房
①、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。
②、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)、是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。
2、血庫(kù)
①、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)應(yīng)做正反定型。
②、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病案號(hào)、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量，雙方簽字后方可取走。
3、檢驗(yàn)科
①、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/DIV>
②、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)，標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
③、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目。
④、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。
⑤、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。
4、放射科
①、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、性別、年齡、片號(hào)、部位、目的。
②、診療時(shí)，查對(duì)科別、病床、姓名、部位、時(shí)間、角度、劑量。
③、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、檢查項(xiàng)目、臨床診斷。
5、理療科及針灸室
①、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。
②、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。
③、高頻治療時(shí)，檢查體表，體內(nèi)有無(wú)金屬異物。
④、針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。
6、病理科
①、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、申請(qǐng)單位與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。
②、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。
③、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。
④、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
7、供應(yīng)室
①、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
②、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。
③、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
8、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波)
①、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的及部位。
②、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。
③、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。
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軟件介紹
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- 護(hù)理管理系統(tǒng): 護(hù)理工作管理子系統(tǒng)
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典型案例
- 個(gè)人績(jī)效工資核算：項(xiàng)目核算模式
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